(四川-遂宁)三年奋进三年跨越书写温暖的医保民生答卷

发布日期:2022-02-15

三年奋进三年跨越书写温暖的医保民生答卷

——遂宁市医疗保障局组建成立三周年回眸

????????医保是减轻群众就医负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定的重大制度安排，是重大民生和重大民心工程。

2019年2月15日，承载着遂宁广大市民的健康幸福新期待，市医保局在全市党政机构改革中组建成立。

三年砥砺奋进，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党中央国务院和省委省政府、市委市政府工作部署，坚持以政治机关标准建设过硬医保部门，坚持以医疗保障制度改革为主线，以体制机制创新为动力，深入推进待遇保障、基金收缴、医保支付、基金监管和医药服务供给、医保服务管理等关键领域的重大改革任务，全市医保制度体系加快完善、医保待遇稳步提升、基金运行平稳安全、公共服务质效齐增，遂宁医疗保障事业不断实现新发展、新跨越。

拿上手机就能在全市定点医药机构就医购药；足不出户就能查询个人医保信息办理医保业务；住院费用个人负担越来越少……翻阅遂宁医保的“民生账单”，一个个暖心变化，记录着全市人民不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。

医保待遇水平一增再增

让群众不再“看病难”“看病贵”

三年栉风沐雨，市医保局始终与百姓所盼同频、所想同步。

待遇保障更全面

2019年2月以来，随着市医保局推出的《遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案》《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》等重大医保政策接连出台，一个覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系在遂宁建立。

全市职工医保全面实现“统收统支”的市级统筹，职工大额医疗费用补助制度让大病重病参保职工的经济压力进一步减轻，进一步修订完善城乡居民基本医疗保险制度和市本级公务员医疗补助政策，职工生育保险与医疗保险合并实施，职工医疗保险个人账户“家庭共享”政策全面落地，建立完善“高血压”“糖尿病”门诊用药保障机制，将日间手术纳入医保基金支付范围，全市统一的医疗救助制度扩大了救助对象范围......三年来，市医保局不断织密织牢医保民生保障网，我市多层次医疗保障体系不断完善。

2021年，全市基本医保覆盖295万人，实现“应保尽保”。全市医保基金支出31.26亿元，其中职工医保基金支出10.69亿元，居民医保基金支出20.57亿元；医疗救助支出1.08亿元；职工医保、居民医保住院政策范围内报销比例分别达81.06%、72.16%，全市基本医疗保险、大病保险(大额医疗费用补助)、医疗救助实现“一单制”结算；国家谈判药品和高值药品年度支付限额城镇职工、城乡居民分别提高至15万元/人、12万元/人；慢性病门诊维持治疗认定更加便捷，高血压、糖尿病患者门诊用药报销政策惠及全市80余万参保人员……

助力脱贫更精准

聚力“基本医疗有保障”，决战决胜脱贫攻坚。

市医保局全面贯彻落实中省市脱贫攻坚工作决策部署，将贫困人口全部纳入医疗保障范围，健全贫困人口综合管理台账，有效遏制了“因病致贫、因病返贫”，医疗保障脱贫攻坚任务如期圆满“交卷”，市医保局被市委市政府表扬为“脱贫攻坚贡献奖先进集体”。

全市19万多名建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险和大病保险参保率均为100%，政策范围内医疗费用报销比例达90%以上……，确保了全市贫困人口“基本医疗有保障”。

为巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，市医保局还牵头印发《遂宁市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，对农村低收入群体的资助参保、大病保险、医疗救助等倾斜政策进行了优化调整，稳步推进由集中医保资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”常态化保障平稳过渡。

支持防疫更有力

2020年，新冠肺炎疫情突如其来。面对疫情大考，市医保局始终把群众生命安全和身体健康放在第一位，拿出“战疫”硬举措——

第一时间出台特殊政策，将新冠肺炎诊疗方案覆盖药品和医疗服务项目全部纳入医保基金支付范围，预拨医保基金4120万元给新冠肺炎患者定点救治医院，确保患者不因费用影响救治；率先支持医疗机构将全市参保患者入院前肺部CT检查临时纳入住院支付管理；率先启动药品价格和供应监测，稳定药品价格与供应；第一时间助力企业复工复产，制定减征、缓缴医保费政策，共减征全市4100余家参保企业1.15亿元、缓解企业资金负担2.58亿元，为促进企业复工复产、保持就业稳定提供了强有力的政策保障。

“我们全力做好新冠肺炎疫苗费用保障，统筹调度医保基金4.5亿元用于全市人民免费接种新冠疫苗，已向省医保局上解新冠疫苗费用2.32亿元，向各级接种机构拨付疫苗接种费用3785.34万元。”市医保局党组书记、局长张智勇告诉记者：“为降低抗疫成本、减轻群众负担，市医保局持续降低核酸检测项目费用，连续4次调整新冠核酸检测价格，单人单检价格由200元每次降至40元每次、混检价格降至10元每次。”

医保公共服务一优再优

“智慧医保”让群众看病更方便、就医更快捷

市医保局逐年提升医保经办服务能力，努力让群众共享更加公平可及的医保公共服务。

医保服务更智慧

“阿姨，你用支付宝扫一下，就可以领‘电子医保卡’，以后买药直接扫码就行了。”这样的对话，在遂宁医保定点药店经常发生。市医保局全面打通微信、支付宝平台激活渠道，2021年，全市激活医保电子凭证113万人，激活率全省第三，全市412家定点医药机构、944家定点药店支持医保电子凭证扫码直接支付，实现就医购药“码”上办。

按照“让信息多跑路，让群众少跑腿”的服务理念，三年来，市医保局加快“智慧医保”建设，不断提升“互联网+医保”应用水平。

2020年4月以来，市医保局采取“统筹规划、分步实施”的方法，全面推进医保骨干网络线路铺设和迁移、设备归集、机房建设和安全完善。2022年1月15日，市医保局汇聚原医保定点医疗机构、药店和村卫生室专网，全面建成“汇聚全市、联通全国”的“医保信息高速公路”，完成了多家运营商线路接入，实现了医保结算单位可自行选择网络运营商的需求，为全市医保业务安全和标准化经办提供了坚实强大的信息保障。

2021年，市医保局组织近60名专班同志夜以继日、攻坚克难、后发先至，完成超过25亿条历史数据的迁移清洗，于2021年10月8日全面上线“全国医保信息一体化平台”，遂宁市成为全省系统异构市(州)中第一个上线城市，有效解决了数据鸿沟、信息孤岛等原信息系统问题，打通由上而下、左右贯通的信息渠道，纵向实现与国家、省、市、县互联，横向实现与医院、药店、商业银行、保险公司等单位互通。上线以来，已通过“国家医保信息一体化平台”成功结算逾279.4万人次。

市医保局标准化信息化建设工作得到省医保局充分肯定，被评为“四川省医保信息化标准化建设先进集体”。

业务办理更便捷

扎实推进医保业务“一次性告知、一站式服务、一窗口办理”，2021年6月，市医保局顺利完成生育保险医疗费用联网直接结算业务。而一个月后，遂宁全面实现全市城镇职工住院补充和大额补充医疗保险市域内住院报销“一单制”直接结算。

与质量一起提升的，还有医保部门的办事速度。目前，医保相关40项公共服务事项承诺时限较法定时限减少456天，整体压缩率达81.43%。

为了给市民提供更加优质的服务，市医保局开展标准化医保政务服务窗口建设——积极推进医保业务“一网通办”和“掌上办”，开通“遂宁市医疗保障局”政府网站和“遂宁医疗保障”政务微信公众号“办事服务”栏目，极大方便群众了解相关信息、查询医保政策、办理医保业务，2021年实现网上办件量27887次，群众满意度100%。

异地就医更轻松

2021年，市医保局代表四川参加国家医保局组织的“门诊费用跨省直接结算扫码直接结算实测”，全流程打通了跨省门诊挂号、开具处方、门诊结算、门诊退费和挂号退费等环节。

三年来，遂宁联网医药机构范围不断扩大。全市185家定点医疗机构开通省内异地住院直接结算服务，133家定点医院开通跨省异地门诊、就医住院直接结算服务，209家定点医疗机构、789家定点药店开通省内异地门诊刷卡购药直接结算服务。2021年，全市异地就医82.50万人次，医保统筹基金支付4.43亿元。

同时，市民异地就医备案手续持续优化。“我们全面取消异地就医定点医院、就医地医保经办机构所有盖章手续，全面推行入院后电话备案、医保经办窗口备案和国家医保服务平台app备案等网上备案方式，备案方便快捷。”张智勇同志告诉记者，同时，市医保局还积极推进符合城乡居民医疗救助条件的参保人员在异地“一单式”直接结算，2021年，异地“一单式”直接结算2164人次，医疗总费用2716.63万元，医疗救助基金支付302.52万元。

医保基金监管一严再严

守牢遂宁人民看病钱、救命钱

医保基金是全市人民的“救命钱”。管好、用好医保基金，构建全方位的长效监管格局是一项繁杂工程。三年来，市医保局不断创新医保监管方式，建立健全全覆盖检查、专项检查和飞行检查等相结合的多形式检查制度，一以贯之地严厉打击欺诈骗保行为，切实保证了全市人民“救命钱”的安全可持续。

监管态势更趋严

市医保局始终把维护医保基金安全作为重要任务，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚持每年4月在全市范围内开展医保基金监管集中宣传月活动，全面营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。坚持以“零容忍”“无禁区”的坚决态度严打欺诈骗保，三年间，市医保局共组织检查医保定点医疗机构、定点药店(以下简称医药机构)3579家次，查处违规违约定点医药机构2737家次，公开曝光典型案例479件，追回医保基金、扣处违约金和处罚金合计1.87亿元，全力守好人民群众的“救命钱”，较好发挥了医保基金在维护全市人民健康权益、推动全市医药卫生体制改革中的重要作用。工作成效得到省纪委、省医保局充分肯定，被评为“全省医保基金专项治理工作先进集体”。

监管制度更完善

织密医保基金监管“网”，市医保局不断完善监管体系、制度，创新监管手段，实现监管对象、监管内容的全覆盖。

“我们与重庆市潼南区、铜梁区医保局联合印发《遂潼(铜)一体化医保基金协作监管制度》《遂潼(铜)一体化重大案情通报制度》，组建医疗保障专家库，从异地就医监管协作、跨区域稽核等方面协作共进。”张智勇同志介绍，通过开展遂潼(铜)三地一体化联合抽查复查行动，共追回医保基金和扣处违约金共计3675.75万元。

牵头建立打击欺诈骗保联席会议机制。市医保局牵头与市公安局等10部门定期召开联席会议、开展联合检查，取得实效。三年间累计联合检查违规违约定点医疗机构98家，追回医保基金、扣处违约金及罚金2818.17万元。

牵头建立行政刑事衔接工作机制。市医保局牵头会同公安部门建立提前介入欺诈骗保案件办法，共同固定符合立案要求的涉嫌欺诈骗保证据，已累计向公安部门移交案件线索17件。

打击欺诈骗保举报奖励暂行办法的出台，让广大群众也积极参与进了医保基金安全监督。截至目前，已兑现查实的15件举报线索举报奖励金。

此外，我市还建立起了医保基金社会监督员机制。面向社会公开选聘的10名医保基金社会监督员，对全市医保定点医药机构、参保人、医保经办机构及其工作人员使用医保基金行为进行日常监督，形成了更加强大的震慑力。

监管方式更高效

“技防”+“人防”，智能场景监管让医疗机构“过度诊疗”“虚假治疗”无所遁形。

2021年11月25日9点，遂宁市第一人民医院油房街院区眼科，参保群众卢某正在办理入院手续。护士周丽娟用设置在医院的系统前端，将卢某的入院信息填到相应信息栏内。信息填写完毕后，周丽娟拿出扫描仪和一张医保床头监管卡，扫描“床头卡”的条码，便完成了“床头卡”与病人信息的绑定。紧接着，周丽娟拿出手持终端仪器扫描“床头卡”，再扫描卢某的人脸信息。经过两次扫描验证，手持终端显示“通过验证”。至此，卢某的入院信息全部采集完成。

从登录系统填写信息，到完成人脸信息采集，整个过程只要几分钟。周丽娟填写采集的病人入院信息，将最终传输到市医保局的医保基金“智能场景监控系统”。该病人的住院情况将随时受到场景监控和大数据整理分析。

遂宁是全省“智能场景监控系统”省级医保基金监管创新试点项目唯一试点市。市医保局在市中心医院等12家二级以上定点医疗机构，建立起了包含场景监控、智能审核、智能稽核、大数据分析4大模块的监管系统，对医疗机构诊疗行为实行全时段全场景视频监控。

“12家试点医疗机构住院率平均下降14.29%，医保报销率减少2282万元。”市医保局基金和大数据科负责人表示，智能监管对“虚假住院”“挂床住院”等违法违规行为形成较大震慑。

群众就医费用一降再降

“惠民医保”政策红利实现群众就医从“有”到“好”

看得起病，吃得起药。小小一粒药，承载着老百姓追求身体健康的渴望，更承载着党和政府对民生的关切。市医保局聚力重点领域改革，全力确保药品耗材集中采购和“谈判药品”医保红利在遂宁落地。

高效推进药耗集采改革落地

患慢阻肺、高血压、冠心病多年的孙某芳是全市享受到落实药品集采试点扩围政策红利的患者之一。医生为孙某芳开出的处方单中一款名为“瑞舒伐他汀钙片”的药，在药品集采试点扩围政策落地前售价为39.35元/盒，现在售价4.18元/盒，降价幅度达89.38%。一年可为她减轻1084元的经济负担。

“国家集采药械相关政策一出台，市医保局迅即推动此项工作，快速组织和督促医疗机构、生产企业、配送企业三方签订本次集采的购销合同，为的就是让我市群众更快的用上更多质优价廉的好药。”张智勇同志介绍。

市医保局按下药品耗材集采“快进键”，常态化制度化开展药品和医用耗材集采，目前，全市有效落实国家组织的5批次药品集中采购政策，共计涉及218个品种，其中最高降幅97%。有效落实省际联盟集采34种药品，其中最高降幅95%。落地集采耗材冠脉支架和冠脉扩张球囊，冠脉支架均价每根从13000元降到700元，降幅93%。2021年集采药耗减轻群众看病就医负担约1.07亿元。

深入推进医保支付方式改革

医保部门应改革而生。改革是医保最鲜明的底色。2021年，市医保局积极创新推进DRG医保支付方式改革省级试点，将全市138.52万例病例分入588个DRG病组，建成了遂宁市DRG支付管理平台，对全市医疗机构历年海量结算数据进行了标准化治理，在全市医保定点医疗机构进行了模拟付费。

“DRG医保支付方式的重大改革，将彻底改变过去医保部门事后被动买单的状况，将有效推进‘医保、医疗、医药’三医联动改革，实现医保、医院、患者三方共赢。”张智勇同志告诉记者，实行DRG模拟付费以来，倒逼医保定点医疗机构加强内部管理、减少过度治疗，有效降低了医疗费用，减轻了群众就医负担。

2021年3季度较2021年2季度，遂宁市医保统筹基金支出下降5.09%，参保人员医疗总费用下降7.31%，病人个人自费费用下降14.96%。

通过DRG医保支付方式改革，不仅提高了全市医保支付精准化、科学化水平，减轻了群众就医个人负担，维护了医保基金的可持续运行，同时也促进了医疗机构的健康发展。

稳步推进医药服务供给侧改革

新时代的医保改革要解决从“有”到“好”的问题，让医保制度走向成熟、定型，让人们有更可靠、清晰的医保预期。

三年来，市医保局按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，提高了凸显医务人员劳务价值以及技术难度的医疗服务项目价格，鼓励医疗新技术及时进入临床使用，积极稳妥审批新增医疗服务项目，先后新增、调整医疗服务项目价格131项。

高度重视中医药事业发展，出台《遂宁市医疗保障支持中医药发展若干政策》，及时将参保群众使用中医非药物疗法、中药治疗医疗费用报销比例提高5%。

积极推动新版基本医保药品目录在遂宁落地，全市执行的医保药品目录中药品数量达2860种，并第一时间将新版药品目录中新增谈判药品纳入医保支付范围，2021年全市共报销国家谈判药品67970人次，总费用8071万元，总体报销比例62%，减轻参保人员用药负担5037万元。

牛去虎来辞旧岁，风劲帆满启新程。

“市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持‘智慧医保、惠民医保、廉洁医保’工作定位，进一步全力解决好全市人民‘急难愁盼’的医保具体问题，踔厉奋发、笃行不怠，努力让全市人民医保获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障，全力为全市筑‘三城’兴‘三都’，加速升腾‘成渝之星’贡献更多更大医保力量！”张智勇同志表示。