(四川-遂宁)市医疗保障局持续深化改革举措提升为民服务实效

发布日期:2019-11-04

市医疗保障局今年2月组建成立以来，坚决树牢为民服务意识，针对参保群众日益增长的就医需求，持续深化改革，增添便民举措，增强为民服务实效。

一是调整大病报销政策，提升城乡居民大病保障水平。降低赔付门槛，将2019年全市普通城乡居民大病保险起付线由13500元调整为11350元，农村贫困人口大病保险起付线由13000元调整为5675元，降幅56.35%，预计新增大病参保患者4500余人、大病保险赔付6600余万元。提高筹资标准，建立城乡居民大病保险筹资标准动态调整机制，2019年城乡居民大病保险筹资标准提高到54.20元/人，增长61.3%，统筹基金6293万元用于提高大病保险筹资标准，确保大病保险筹资水平逐步提高。扩大保障范围，将各种恶性肿瘤、肾功能衰竭等需要长期门诊维持治疗且费用较高的12类疾病纳入重症特殊疾病报销范围，推行市内定点医疗机构大病医疗保险、重症特殊疾病即时结算。截至目前，全市居民大病保险理赔52424人次，理赔金额9241.02万元，大病保险理赔对象住院总费用报销比例提高13.23%。

二是创新慢性病认定方式，提高贫困人口慢病认定效率。为切实解决过去贫困人口慢性病认定资料多、手续繁、时间长等难题，市医疗保障局及时出台慢病认定新政策。降低申报门槛，取消提供半年前二级以上医院(含二级)住院资料的规定，将乡(镇)中心卫生院可确诊的28类慢性门诊维持治疗病种资料纳入认定申报范围。创新申报方式，将"个人申报"改为"村(社)组织填报，乡(镇)统一申报，县(区)医保经办机构组织专家集中认定"。增加认定频次，调整享受待遇时间，将过去每年集中认定1次增加至2次，将"认定的次年享受慢性病待遇"调整为"认定的次月享受慢性病待遇"。今年1-9月，全市新增认定符合慢性病门诊维持治疗标准的建档立卡贫困人口6159人，全市享受慢性病门诊维持治疗贫困人口达8419人。

三是强化经办服务能力建设，让数据"多跑路"、群众"少跑腿"。优化办事流程，推进"互联网+医保"，按照"应上尽上"原则，对医保经办服务事项进行全面梳理，编制网上办理事项清单和"最多跑一次"清单并在省政务一体化平台进行认领和公示，实现"网上办"。推广"四川医保"APP，在"遂宁医疗保障"政务微信公众号加载个人权益查询、经办流程指南、"两定"机构基本信息、医保目录政策、医保移动支付等服务功能，实现部分医保公共服务事项"掌上办"。推进线上线下深度融合，政务服务整体联动，将异地住院费报销资料受理、慢性特殊疾病申报资料受理、异地住院备案和生育保险待遇支付等群众办事业务全部迁移至政务服务大厅，实现医保服务事项"聚合办"。逐步扩大医疗机构异地联网即时结算范围，截至目前，全市已有52家定点医疗机构联入国家异地就医即时结算平台，101家定点医疗机构接入省级异地就医即时结算平台，83家定点医疗机构、423家定点零售药店开通省内异地门诊刷卡购药直接结算业务。

四是加强"两定"机构协议管理，持续提升定点医药机构质量。为进一步增强医保基金使用效益，严控医药机构费用不合理增长，解决参保群众"看病贵"问题，市医疗保障局按照医保基金"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，严格执行总额付费政策规定，量入为出，确保医保基金安全可持续运行。统一修订完善医保服务协议，对指标考核细化，对违约责任量化，对超额分担予以明确，制订全市统一的、操作性强的定点医药机构医保服务协议，结合本年度医保基金征收情况，合理测算各定点医药机构年度基金使用总额，坚持医保付费"总额控制"制度，开展与定点医疗机构总额谈判及协议签订工作。目前，全市已有1175家医院(诊所)、零售药店纳入医保服务协议管理，较好地满足了参保群众就医用药需求。严格医药机构协议执行，积极构建"人工+智能"模式，通过智能审核系统预警提示，再由驻院代表对疑点问题进行现场核实，通过拒付、扣除违约金等形式及时对定点医疗机构违约行为予以纠正处理，让总额控费协议落地生根，确保医保基金安全平稳运行。