(四川-遂宁)以全市统一规范的医保协议为抓手规范两定诊疗行为

发布日期:2019-07-04

为进一步增强医保基金使用效益，严控医药机构费用不合理增长，解决参保群众"看病贵"问题，市医疗保障局对定点医疗机构和定点零售药店(简称"两定机构")服务协议进行统一修订，力争从制度层面强化医保基金监管。

一是及时修订"两定机构"协议。市医疗保障局在内部研讨基础上，多次召集县(区)医保部门和定点医疗机构负责人，对协议内容进行修订完善，对监管要求进行细化，制订全市统一的、操作性强的医保服务协议。通过对指标考核细化，对违约责任量化，对超额分担予以明确，有效维护了医、保、患三方利益，同时让医保基金运行"公开、公平、公正"。

二是扎实开展总额谈判及协议签订。通过对定点医疗机构前3年度各项业务数据统计分析，并结合本年度医保基金征缴额度，合理测算各定点医药机构年度基金使用总额。在前期沟通基础上，6月24日起，市医保事业局陆续开展与定点医疗机构总额谈判及协议签订工作。截至目前，市本级定点医院协议签订已达85%。

三是严格医药机构协议执行。市医保事业局将协议文本在医保业务群中共享，督促各定点医疗机构加强协议内容学习，并在日常诊疗行为中严格履行协议；同时，积极构建"人工+智能"模式，通过智能审核系统预警提示，再由驻院代表对疑点问题进行现场核实，通过拒付、扣处违约金等形式及时对定点医疗机构违约行为予以纠正，让总额控费协议落地生根，确保医保基金健康运行。