(四川-宜宾)宜宾市医疗保障局关于DRG付费方式改革致全市各医保定点医疗机构和广大医务工作者的一封信

发布日期:2022-09-29

凝心聚力推进宜宾DRG改革之路行稳致远

——宜宾市医疗保障局关于DRG付费方式改革致全市各医保定点医疗机构和广大医务工作者的一封信

全市各定点医疗机构和广大医务工作者:

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民健康为中心，高度重视医疗保障工作，建成了全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，深入推进全民医疗保障制度改革，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

新一轮医改以来，医保支付方式改革在提高医保基金精细化管理水平、规范医疗行为、提高医疗质效等方面取得了积极成果。按疾病诊断相关分组(DRG)付费作为医保支付方式改革的重要内容，是党中央、国务院作出的关于医疗保障制度建设的重要决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》(中发[2020]5号)要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。四川省医疗保障局等三部门印发《关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见》(川医保规[2021]12号)等规范性文件，对我省按疾病诊断相关分组(DRG)医保支付方式改革进行了具体安排。今年初，我局印发了《宜宾市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》(宜医保办[2022]21号)，明确到2022年底，实现全市二级甲等及以上定点公立医疗机构DRG支付方式试运行;到2023年底，实现全市二级甲等及以上定点公立医疗机构DRG实际付费;到2024年底，DRG支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的定点医疗机构，基本实现病组、医保基金全覆盖。

我市自被省医疗保障局确定为全省按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点以来，在市委、市政府坚强领导下，市医保局严格按照国家及省局相关要求，一手抓数据，夯实DRG改革支付基础，对全市30家公立医疗机构近三年海量医保数据进行清理，通过两轮次的分组和基准点数测算，形成了《宜宾市按疾病诊断相关分组本地化分组方案(1.1版)》;一手定规范，建立健全DRG付费方式改革制度体系，先后印发了《宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案的通知》(宜府办函[2021]5号)、《按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案》(宜医保办[2022]12号)等文件，成立了包括临床、病案、医保经办等专业范围的DRG付费试点专家支持组，组织召开了10余场全市范围的培训会。2021年12月，完成DRG结算平台系统功能建设和本地化部署;2022年3月，我市开始DRG付费模拟运行，并同步开展运行监测;2022年5月，我市DRG点数法付费改革工作已顺利通过省局评估验收。截至目前，DRG付费模拟运行已覆盖我市79家试点医疗机构，运行情况平稳向好。

DRG付费作为一种全新的医保支付方式，政策性、专业性强，对医疗机构的自身内部管理、病案质量、医疗服务能力水平要求高。在改革推进过程中，大家难免都会存在一些困惑甚至认识误区。为进一步凝心聚力、高效推我市DRG付费方式改革工作，现归纳梳理了一些大家普遍关心的问题(详见附件)，以供参考。

各定点医疗机构、各位专家同仁，DRG医保支付方式改革是医疗、医保、医药“三医”联动改革的重要内容，直接关系到全市约500万参保群众切身利益，直接关系全市医疗机构高质量发展，是有效控制医疗费用不合理增长、实现“医、保、患”三方共赢的重要举措。市医保局作为机构改革新组建部门，应改革而生，将坚决贯彻落实市委、市政府决策部署，持续克难攻坚，进一步加快推进DRG医保付费方式改革。请各医疗机构与我们一起，以改革为动力，向管理要效益，努力推动我市DRG付费改革行稳致远，努力实现“医保基金安全更可持续、医疗机构控费更有动力、医疗服务质量更有保障、医疗技术更有提升、参保人群更得实惠”的多方共赢的改革目标，为全市人民提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障服务，不断增强全市人民医保获得感、幸福感、安全感!

宜宾市医疗保障局

2022年9月28日

附件

DRG付费方式改革相关问题解答

一、什么是DRG付费?

按疾病诊断相关分组付费(DiagnosisRelatedGroups，简称DRG)实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将病例分入若干诊断组进行管理的体系，其可以作为衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保经办机构不再是按照病人住院产生的费用(即所有医疗服务费用总和)支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行打包支付，即DRG付费。

DRG付费是从过去长期由医院随意“点菜”、医保部门事后被动“买单”的按项目“后付费”传统医保付费模式，转型为医保部门“精准付费”“明白付费”的“预付费”医保付费新模式，是过去“按病种付费”的升级版，是医保支付方式的深度改革。

二、DRG如何实现病例分组?

DRG分组过程为:首先将病例按照主要诊断分入26个主要诊断大类(MDC)，然后将在同一主要诊断大类(MDC)下的病例按照内科治疗、外科治疗和非手术操作三种方式进行分组，从而形成核心疾病诊断相关组ADRG;再根据合并症与并发症等的情况，将ADRG细化为具体的DRG组。一个ADRG中包含一个或以上的DRG。

我市提取了30家试点公立医疗机构2018年至2020年共计124万条病案首页数据和医保结算数据，在遵循《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》及确保ADRG分组不变的前提下，按照上述分组过程，形成710组的《宜宾市按疾病诊断相关分组本地化分组方案(1.1版)》。其中，历史数据整体入组率达到99.09%，DRG病组的组内病组CV值小于1的病组占比99.15%，总体变异减低系数(RIV值)为70.13%，组间差异性较为合理，符合国家CHS-DRG分组规范。

三、为什么要实行DRG?意义在哪?

DRG支付方式改革的预期效应是实现医疗服务提供方、医保基金支付方及参保患者，即“医、保、患”的多方共赢。主要体现在以下几个方面:

(一)促进医院规范医疗行为。DRG付费改变以往按项目付费的模式，转向按病组打包付费，使得医保对医院的管理更加精准高效。促进了医院的发展方向从规模扩张型向质量效益型转变，提供高质量医疗服务的同时合理控制成本成为医院的核心任务，精细化管理模式成为医院发展的关键。

(二)医保基金更加安全有效。通过DRG付费方式改革，充分发挥医保支付对医疗行为的引导作用。通过打包付费的方式，医保变被动为主动，能够有效约束过度医疗和医疗费用不合理上涨，提高医保基金的使用效率。

(三)提升患者就医满意度。通过实行DRG付费，引导医院提高精细化管理水平，完善内部成本管控体系，避免过度医疗行为，减少患者不必要的医疗支出，使患者获得优质、高效的医疗服务，提升就医获得感。

四、对于DRG付费，医疗机构应该怎么做?

(一)强化组织保障

DRG付费作为一个系统性工程，涉及病案、临床、质控、信息等多个科室。各试点医疗机构应建立DRG工作推进专班，明确各科室责任分工，协调各部门各司其职，统筹推进DRG付费改革工作。同时建立院内医保专员制度，在各临床科室设立1名兼职医保专员，执行“三员制度”(即医保政策“宣传员”、医保基金“安检员”、医保病案“质检员”);对临床一线人员开展多维度DRG培训工作，不断强化医务人员对DRG支付改革的认知，积极主动适应新形势下支付改革的要求。

(二)加强医保结算清单质量管理

医保结算清单的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，如果医保结算清单填写不准确或者信息缺失，直接影响后续的医疗支付。医疗机构应高度重视医保结算清单质量管理工作，将填报质量作为评价科室、个人的重要指标，责任到人、奖罚到人，不断增强医务人员的责任意识。同时，增加医保结算清单审核环节，正确编码，确保医保结算清单的规范性、准确性、及时性。

(三)促进临床路径的标准化

原来对于同一种病的治疗，不同的医疗机构临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗较为个性化。现在有国家DRG分组的约束和引导，必将鼓励以国家DRG病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

(四)加强内部精细化管理

DRG付费将对医疗机构的诊疗服务模式、管理体系带来一定的变革。医疗机构需要及时调整管理理念，由原来的扩张式发展转变为内涵式发展，提升内部精细化管理水平，联动改革，从病床管理转向病组管理，确立重点病组和优势病组，从多劳多得转向优劳优得，同时加强成本管控，规范诊疗服务行为，着力在提高医疗服务的效率与质量上下功夫，为患者提供更加优质的医疗服务。

五、如何正确看待病例的盈利和亏损?

在DRG付费模式下，组内病例有的盈利，有的亏损，这是非常正常的现象。DRG为“病例组合”，同一个DRG内可能涵盖几十个,甚至上百个病种，临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不绝对相同，所以每一份病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。医疗机构应该变“每一份病例要盈利”为“每一份病例要效益”，在严格执行好临床路径的前提下，追求最后的总体盈利。这样既能保证科室开展新技术和治疗重大疾病的积极性，又能达到合理控制成本的目的。基于病例盈亏互补的情况，医疗机构也应该同步完善院内薪酬和考核体系，逐步调整为主要以医生的工作量、工作难度和工作效率为评价指标，合理进行绩效分配，破除简单地以盈利多少进行绩效分配的固有做法。

六、关于DRG“少花钱”与“医疗质量下降”的担忧

首先，需要明确的是，实行DRG付费并不是一味地降低医疗费用，而是为了规范医疗机构诊疗行为，减少过度医疗的发生。医生应在确保治疗效果的基础上，规范诊疗路径，尽可能为病人选择质优价宜的医疗服务，提升医疗服务质量和效率，在降低病人费用负担的同时提高医保基金的使用效率，实现“医、保、患”三方共赢。若由于病情复杂，确需使用一些价格昂贵的药品或高值医用耗材导致医疗费用远超该病组支付标准的，可通过特病单议等方式使超出费用部分得到合理的补偿。另一方面，DRG监管也会对“实行DRG后可能出现治疗不足”的问题制定相关的监管审核规则，规避医院为了控制成本而造成医疗质量下降的问题。

七、为确保DRG付费改革顺利推进，医保部门下一步有什么打算:

(一)建立动态调整机制

我市DRG分组方案和基准点数，会综合考虑国家分组方案的更新以及我市实际运行情况等因素，定期进行科学合理的调整。

(二)探索建立分级诊疗

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。在疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费工作中，会筛选合适的分级诊疗病组，实现分级诊疗病组无级别差异支付。引导优质医疗资源下沉，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，切实促进基本医疗卫生服务公平可及。

(三)探索制定中医倾斜方案

为贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的重要论述，根据国家局和省局出台的一系列支持中医药传承创新发展的文件精神。我市会针中医药医疗服务提供情况(含中医药诊疗服务价值、中医特色诊疗方式)和绩效情况，探索制定适当的倾斜政策，使中医药医疗机构在改革初期获得适当的补偿，实现改革平稳过渡。

(四)新技术支持

为支持医疗技术的创新和发展，我市会对新技术病例的资源消耗情况进行分析，确认不适合分入已有病组的，纳入特病单议范围，根据病例实际情况，扣除不合理医疗费用后，按照实际发生费用进行点数折算。同一ADRG下新技术病例达到15例的，次年为新技术新设一个DRG组。

八、如何正确填写医保结算清单?

医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需要提交的数据清单，应按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》(医保办发[2021]34号)规范填写。

需特别注意的是，“医保结算清单不是病案首页，它来源于首页，又有别于首页”，如在主要诊断的选择上，医保结算清单的主要诊断是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)，一般应为耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断;而病案首页的主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。医疗机构应认真学习掌握医保结算清单填写规范，在根据病案首页填写医保结算清单时加以甄别，确保医保结算清单填写的准确性。