关于进一步健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度的通知

遂医保规〔2022〕2号

各县(市､区)医保局､民政局､财政局､卫生健康局､乡村振兴局､税务局､总工会､残联,市直园区劳动保障与社会事务部门:

为进一步健全我市医疗救助制度,更好地发挥医疗救助托底保障功能,根据《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(川办规〔2022〕6号)要求,现就进一步健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度通知如下｡

一､救助对象

(一)统一全市救助对象｡医疗救助公平覆盖医疗费用较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象实施分类救助｡将我市医疗救助对象类别统一调整为六类,分别为:特困人员､孤儿､低保对象､低保边缘家庭成员､纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称“防止返贫监测对象”)､不符合特困人员救助供养､低保或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称“因病致贫重病患者”)｡

(二)归类管理救助对象｡原纳入我市医疗救助(含二次救助)对象类别的精神病患者､重度残疾人､60年代精简退职人员､计划生育特殊家庭等特殊困难人员,由民政､乡村振兴､卫生健康､残联等部门按照以上六类救助对象类别进行认定归类后给予相应救助｡各县(市､区)人民政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助对象类别给予相应救助｡特困人员､孤儿､低保对象､低保边缘家庭成员､因病致贫重病患者由民政部门负责认定｡防止返贫监测对象由乡村振兴部门负责认定｡因病致贫重病患者认定条件,待省民政厅会同省医保局等部门(单位)制定后,由市民政局会同市医保局等相关部门(单位)按照“保基本”原则,结合我市实际,综合考虑家庭经济状况､医疗费用支出､医疗保险支付等情况另行制定｡

二､救助待遇

(一)确保困难群众应保尽保｡困难群众依法参加基本医疗保险,按规定享有“三重制度”保障权益｡必须确保困难群众基本医疗保险应保尽保｡对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,特困人员､孤儿给予全额资助,低保对象､防止返贫监测对象按75%给予定额资助｡已稳定脱贫人口资助参保政策按照《四川省医疗保障局等七部门关于印发<四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案>的通知》(川医保发〔2021〕14号)执行资助参保渐退政策,具体资助标准由市医保局于每年城乡居民基本医疗保险参保缴费期公布｡各地必须落实参保主体责任,重点做好困难群众､新增救助对象等特殊人员的参保动员工作,适应人口流动和参保需求变化,灵活调整救助对象的参保缴费方式,确保其及时参保､应保尽保｡

(二)住院和门诊慢特病救助｡住院和门诊慢特病救助合并计算起付标准,共用年度救助限额｡对特困人员､孤儿､低保对象不设救助起付线,防止返贫监测对象､低保边缘家庭成员､因病致贫重病患者的救助起付标准分别按我市上年居民人均可支配收入(与我市城乡居民大病保险起付标准保持一致)的5%､10%､25%确定｡对1个自然年度内经基本医疗保险､大病保险支付后政策范围内个人自付医疗费用按比例救助,年度救助限额30000元｡其中,对特困人员､孤儿给予100%救助,对低保对象按70%进行救助,对防止返贫监测对象按65%进行救助,对低保边缘家庭成员､因病致贫重病患者按50%的比例救助｡

(三)其他门诊救助｡对救助对象患普通疾病等在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用给予门诊救助,其中,特困人员､孤儿给予100%救助,年度救助限额2000元;低保对象按70%救助,年度救助限额1500元;低保边缘家庭成员､防止返贫监测对象､因病致贫重病患者按50%救助,年度救助限额1000元｡

(四)倾斜救助｡对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经医保“三重制度”综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分,给予倾斜救助,救助比例为50%,倾斜救助年度限额为20000元｡

具有多重身份的救助对象享受救助待遇(含资助参保和医疗救助)时,按照就高不就低原则纳入救助范围,避免重复救助｡

全市医疗救助统一按以上待遇标准执行,各县(市､区)医保局原制定的二次救助和其他救助政策不再执行｡

三､经办管理

(一)严格执行医保待遇清单制度｡医疗救助基金支付的药品､医用耗材､医疗服务项目应符合基本医保支付范围规定｡

(二)加强因病致贫返贫动态监测管理｡各县(市､区)医保部门､市直园区劳动保障与社会事务部门要建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员､防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道｡民政､乡村振兴部门要及时开展认定工作,动态调整认定信息,增强救助时效性｡依托四川省医疗保障信息平台､农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平台,各县(市､区)医保部门､市直园区劳动保障与社会事务部门将基本医疗保险参保对象中,个人年度累计自付医疗费用超过全市上年度居民人均可支配收入50%的人员信息,以公函形式按月推送至同级民政､乡村振兴部门｡各县(市､区)､市直园区民政和乡村振兴部门将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象,并以公函形式按月将最新医疗救助对象名单反馈至同级医保部门,医保部门在四川省医疗保障信息平台中及时做好医疗救助对象动态调整和标识工作｡

(三)规范经办服务和加强基金监管｡对已认定的六类医疗救助对象,在全市内实行基本医疗保险､大病保险､医疗救助“一站式”服务､“一窗口”办理､“一单制”结算｡完善定点医药机构医疗救助服务内容,做好基本医疗保险和医疗救助费用结算｡针对经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员､孤儿､低保对象,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金｡按规定转诊的救助对象,执行户籍地救助标准,未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围｡加强救助对象就医行为引导,严控不合理医疗费用支出｡强化医保定点医疗机构费用管控主体责任,做好医保费用监控､稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,确保基金安全高效､合理使用｡

四､组织保障

(一)建立健全部门协同机制｡加强医疗保障､社会救助､医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调｡医保部门要统筹推进医疗保险､医疗救助制度改革和管理工作,落实好医保政策｡民政部门要做好相关救助对象认定工作,会同相关部门做好相关救助对象的认定归类､因病致贫重病患者认定和信息共享,支持慈善救助发展,统筹做好其他社会救助｡财政部门要按规定做好资金支持｡卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗,要会同民政､乡村振兴部门做好重度精神障碍患者救助身份的认定归类｡税务部门要做好基本医疗保险参保费用征缴相关工作｡银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展｡乡村振兴部门要做好防止返贫监测对象监测和信息共享｡残联要会同民政､乡村振兴部门做好重度残疾人救助身份的认定归类｡工会要完善困难职工帮扶体系,做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶｡

(二)切实做好制度平稳过渡｡原则上坚持原享受医疗救助待遇人员救助标准不降低的原则,对于原享受医疗救助待遇的人员,按照现行政策规定,不属于六类救助对象的,行业主管部门要积极主动对接救助对象认定主管部门,按现行规定标准及时进行认定归类,确保应纳尽纳､应救尽救和新老政策平稳过渡｡

五､执行时间

本通知自2022年9月1日起执行｡我市原有政策与本通知规定不符的,按本通知执行｡本通知执行过程中,国家､省､市有新规定的,从其规定｡

遂宁市医疗保障局

遂宁市民政局

遂宁市财政局

遂宁市卫生健康委员会

遂宁市乡村振兴局

国家税务总局遂宁市税务局

遂宁市总工会

遂宁市残疾人联合会

中国银行保险监督管理委员会遂宁监管分局

2022年11月9日