巴中市人民政府办公室关于印发《巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》的通知

巴府办发〔2021〕16号

各县（区）人民政府，巴中经开区、文旅新区管委员，市政府各部门、直属事业单位，有关单位：

《巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真遵照执行。

巴中市人民政府办公室

2021年10月10日

巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，优化制度运行环境，确保医保基金安全，全面提升医保治理能力，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于加强医保基金监管系列决策部署，全领域、全流程构建医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保违法行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系、责任体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化。

二、健全多层次的医保基金监管责任体系

（三）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全和完善医保基金监管领导体制和工作机制。医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。〔牵头单位：市委组织部、市纪委监委机关；责任单位：市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市市场监管局，各县（区）人民政府〕

（四）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用。压实县（区）政府属地责任，建立完善由医疗保障部门牵头，卫生健康、公安、市场监管等有关部门参与的基金监管综合联动工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。〔牵头单位：各县（区）人民政府、巴中经开区管委会；责任单位：市医保局、市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、市财政局〕

（五）推进行业自律。积极推动医药卫生行业组织发展，制定维护医保基金安全自律公约，引导行业协会加强行业自律和自我约束。压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。〔牵头单位：市卫生健康委、市市场监管局；责任单位：市医保局、市民政局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

三、健全严密有力的医保基金监管制度体系

（六）建立健全监督检查制度。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查清单，建立定点医药机构和检查人员名录库。对群众举报投诉多、有失信行为和严重违法违规记录的定点医药机构，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市司法局、市财政局、市审计局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（七）健全完善智能监控制度。运用国家和省统一的医疗保障信息系统，实现医保基金从征缴到使用全过程信息化，确保医保基金管住用好、信息互联互通和交换共享。运用统一的医保智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。开展药品、医用耗材进销存实时监管。推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市中医药管理局、市市场监管局、市政务服务和大数据管理局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（八）健全落实举报奖励制度。医疗保障和财政部门要严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照《巴中市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》等规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（九）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，引导定点医药机构向社会作出“遵法守约”信用承诺。推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构及其工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、定点协议管理等相关联。建立和规范医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市发展改革委、市市场监管局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（十）建立综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管制度和协同执法工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强定点医疗机构和医疗服务行业监管，规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。公安机关负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对涉嫌欺诈骗取医保基金的案件线索，提前介入调查，及时依法立案侦查，强化医保、公安行刑衔接。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、药品流通监管、规范药品经营行为和执业药师管理工作。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，依照法律规定和上级审计部门的安排部署，定期对医保基金收支、使用情况进行审计，督促相关部门履行监管职责。对查实的欺诈骗保行为，依法依规移送处理。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市中医药局、市市场监管局、市公安局、市审计局、市司法局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（十一）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金征收、管理、使用全过程监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，市、县（区）医保经办机构定期向社会公布基金收支、结余和收益情况，主动接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。压实乡（镇）人民政府、街道办事处参保征缴责任。村（居）委会协助做好参保征缴相关工作。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市委宣传部，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

四、建立统一权威的医保基金监管执法体系

（十二）建立健全医保基金监管执法体系。加强基金监督检查能力建设、明确监管机构，加强人员力量和技术运用。理顺行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，构建市、县、乡、村（社区）四级监管体系，将监管触角延伸到村（社区）。网格员全面采集和动态更新参保人员信息，配合开展医保政策宣传和参保动员，协助或代办医保相关业务，协助开展就医行为真实性核查和欺诈骗保案件调查。〔牵头单位：市医保局；责任单位：各县（区）人民政府、综治中心（网格中心）〕

（十三）加强医保基金监督检查能力建设。完善医保基金监管执法检查制度，规范执法权限、执法程序和裁量标准，最大限度减少自由裁量权。强化技术手段，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，检查采取现场检查和非现场检查相结合的方式。完善专家评审机制，建立医疗、法律等专业人员专家库，通过政府购买服务加强基金监管力量。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市司法局、市卫生健康委、市市场监管局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（十四）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。对医保基金管理使用情况进行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范风险。综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人，切实防止内外勾结骗取医保基金。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接、行纪衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任，医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管、药品监管等行业主管部门和注册部门，依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市纪委监委机关、市公安局、市检察院、市卫生健康委、市市场监管局、市发展改革委，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

五、完善协同高效的医保基金监管保障体系

（十五）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，认真落实省医保基金监管相关政策制度。按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定，强化协议条款及指标约束作用，实行动态管理，完善退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由定点医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。严格落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市中医药管理局、市市场监管局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（十六）统筹推进医疗保障相关制度改革。加强医保基金运行管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界。深化医保支付方式改革，推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费。增强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发定点医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。完善职工、城乡居民基本医疗保险制度，建立门诊共济制度。强化属地监管职责，优化基金监管工作基础。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（十七）协同推进医药服务体系改革。不断深化药械招采改革。公立医疗机构在用药械必须全口径通过省药械采购平台进行采购，禁止一切形式的非平台采购。严禁先交货使用、后平台补录。对临床急需的短缺药品、急抢救药品和血液制品等备案采购药械，药品备案采购金额不得超过年度药品采购总金额的1%，医用耗材备案采购不得超过年度医用耗材采购总金额的5%。加强对集中带量采购中选药械使用监管，防止出现招而不采、采而不用现象。完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范定点医疗机构和医务人员诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。落实定点医疗机构处方点评和医师约谈制度，强化医务人员合理用药培训和考核评估，优化用药结构，促进合理用药。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市中医药管理局、市发展改革委、市市场监管局、市财政局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（十八）健全利益调控机制。坚持政策引导，统筹处理好政府、患者、定点医疗机构、医务人员四方关系，统筹兼顾四方利益，充分调动各方积极性。强化县（区）、乡（镇）人民政府责任，落实全民参保计划和依法参保要求，增强全民参保意识，建好与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，稳定缴费渠道，做好参保动员，提高服务效率和服务水平，便民高效抓好征收工作，确保年度参保筹资量化指标落实到位。着眼保基本、全覆盖，加大学生、新生儿、缴费中断人员等重点群体参保扩面力度，清理户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，提升参保信息质量，稳定持续参保数量，减少漏保断保，确保应保尽保。对特殊困难家庭和居民，精准识别，针对性帮扶。完善付费总额控制风险分担激励约束机制。〔牵头单位：市医保局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会；责任单位：市卫生健康委、市财政局〕

六、工作要求

（十九）强化组织领导。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。各地各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹协调、积极推进。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、民政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、巴中银保监分局、市中医药管理局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（二十）建立工作机制。各地要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。强化责任担当，积极主动发现问题，对违法违规问题要依法依规严肃查处，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。〔责任单位：各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕

（二十一）做好宣传引导。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法治意识，自觉维护医保基金安全。〔牵头单位：市委宣传部；责任单位：市委网信办、市医保局，各县（区）人民政府、巴中经开区管委会〕