医保､医院协同建构——稳步推进DIP改革

常德市医疗保障局2023-02-22 09:47发表于湖南

为鼓励支持医疗机构加强学科建设，湖南省常德市建立了临床创新病例评议机制，大力支持医疗机构开展新技术、新项目，推动了医疗机构加强高精尖学科建设、强化和延伸，提高医疗技术和服务能力。

2020年11月，湖南省常德市被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点城市。在湖南省常德市市委市政府的正确领导下，在DIP专家组的精心指导下，常德市迅速建立工作机制，凝聚攻坚合力，加强基础建设，精心组织实施，稳步推进DIP改革。

常德市根据本地实际，在改革之初确定了“先城区、再区县”“先公立、再民营”“先三级、再二级”的稳步推进原则。2021年9月，全市DIP改革进入实际付费阶段，城区三家三级医疗机构首批开始实际付费。2022年1月起，试点范围逐步扩大，全市所有二级及以上公立医疗机构现均已开展实际付费。常德市将医疗机构深度参与作为推行改革的重要途径，通过不断调整完善工作机制，建立了医保、医院协同推进、深度融合的“常德模式”。

完善一套机制，打通医院参与改革渠道

一是提供人才支撑。2020年12月，常德市成立DIP试点工作领导小组，由分管副市长任组长，市政府副秘书长、市医保局党组书记、市卫生健康委主任任副组长，各县（区、市）分管县长及各医疗机构负责人任成员，领导、协调推进改革。领导小组下设办公室，由医保部门人员、卫生健康部门人员、经办管理人员和医疗机构人员任办公室领导职务，共同制定政策、分组、分值、基础病种、机构系数等内容。

二是提供技术支持。由医疗机构选派多名医疗和病案编码专业人员协助处理领导小组办公室日常工作，建立跟班学习制度。试点以来，累计处理医疗保障结算清单数据异常等信息系统问题500多例，临床科室入组疑问等病种分组、分值问题100多例，主诊断编码与主操作编码疑问等编码问题200多例。医疗机构工作人员深度参与DIP改革有关的日常事务，让医疗机构对改革有更深入的了解。

三是建立本地专家库。试点之初，常德市医保局采取个人自愿、医院推荐、择优遴选的原则，组成近200人的本地专家库，涵盖医疗管理、病案统计、编码管理、临床医疗等各领域，其中高级职称人员超过90%。专家组负责医疗机构病案、编码、质量控制以及本地病种分组、分值的论证等工作。改革试点以来，市医保局先后两次联合市卫生健康委组织专家组对全市医疗机构病案、编码、质量控制情况进行专项督导。通过现场指导与培训，各医疗机构病案质量、编码准确率大幅提高，基础数据更合理，分组更完善。2021年，常德市按国家DIP技术规范形成第一版病种分组目录，其中核心病种4303个。2022年，经全量数据提取、清洗及专家论证后，常德市病种分组目录核心病种5190个，新增887个，全市医疗机构整体入组率为96.65%。

建立一套制度，增强医院参与改革动力

一是建立定期通报制度。改革以来，常德市医保部门组织医疗机构的编码人员、临床医生、信息工作人员等，围绕疾病编码、医保结算等业务开展12轮培训，并通过信息系统及现场抽查狠抓病案质控自查和督查。同时，定期组织医疗机构召开沟通会，对医疗机构医保结算清单上传率及清单的合理性、完整性、一致性、规范性等情况进行通报，让医疗机构充分了解自身结算清单的质控情况，并进行有针对性的整改。一年多来，全市医保结算清单质控通过率从2021年9月的86.5%提升到2022年10月的99.1%。

二是建立数据公开制度。常德市医保部门把医疗机构按机构级别及功能定位进行分类，定期公布全市同类机构的药占比、耗占比、检查占比、次均住院费用、时间消耗指数、费用消耗指数等指标的平均值，让医疗机构可以参照平均值分析自身资源消耗的合理性，规范诊疗行为。改革以来，全市二级及以上公立医疗机构药占比从2021年的25.61%降至2022年的23.48%，医疗服务性收入占比从2021年的27.72%升至2022年的29.79%，医疗服务价值逐步回归。

三是建立对比分析机制。为进一步加强精细化管理，常德市医保部门抽取部分变异系数较小的病种，把各医疗机构同病种的平均住院天数、费用等指标进行对比。让各医疗机构更好地了解其医疗资源消耗及成本控制情况，激发医疗机构改革动力。以常德市第一人民医院为例，自改革以来，全院平均住院日缩短0.24天，其中慢性消化性溃疡伴有出血行超声内镜下胃细针穿刺活检对比改革前次均住院费用下降33.5%，平均住院日缩短1天。

构建评议机制，推动医院加强自身发展

为鼓励支持医疗机构加强学科建设，常德市建立了临床创新病例评议机制，通过医保建规则、专家来评审，共同推进改革工作。

改革之初，常德市出台的《常德市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）管理办法（试行）》就明确将按病种分值年度预算总额的5%设为专项激励金，用于处理医疗机构运用临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术诊疗的创新病例，促进医疗机构发展高新技术与优势专科。

随后出台的《关于建立DIP特殊病例评议机制的通知》进一步明确包括创新病例在内的特殊病例评议流程，包括机构申报、定期审核、结果反馈、评估复审。经专家审核通过的临床创新病例费用按医保基金记账，费用从专项激励金中全额支付。同时，医保部门组织卫生健康部门及医疗机构医疗管理专家共同讨论确定《常德市2021年创新病例评定标准》。

2022年年初，常德市医保部门接到医疗机构自主申报的11类2021年临床创新病例，按规定组织评审后，Rhythmia系统引导下房颤房扑射频消融术、自体造血干细胞移植等10类创新技术最终被认定为临床创新病例。评审通过的创新病例按相关规定重新计算分值后纳入年终清算，调整后创新病例结付率从32.8%提高到100%。创新病例评议机制极大地支持了医疗机构开展新技术、新项目，推动了医疗机构加强高精尖学科建设、强化和延伸，提高医疗技术和服务能力。2022年，全市新增6个省临床重点专科。

DIP改革以来，常德市医保基金使用效率有所提高，医疗机构成本管理效果初步显现，患者费用负担有效减轻，获得感和幸福感进一步增强。全市三级医疗机构次均住院费用下降3.31%；二级、三级公立医疗机构个人自付占比分别下降6.78%、4.98%。下一步，常德市将进一步完善医保、医院协同机制，建立技术评价等相关制度，并完善智能监管与考核评价，稳扎稳打高质量推进DIP改革工作。（ZGYB-2023.01）

原标题：医保、医院协同构建DIP改革常德模式

作者

刘德平常德市医保局党组书记、局长