2023年开展对十四师定点医药机构实地考核及稽核的情况通报

第十四师医疗保障局2023-03-24 20:52发表于新疆

各定点医疗机构、定点零售药店：

为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，规范两定医药机构医疗服务行为，强化管理，使医药机构更好地为参保人员服务，有效维护和保障基金安全。师市医保局于2023年2月1日-2月25日对十四师统筹区的47家定点医药机构进行了医疗保险实地考核及稽核。通过此次考核及稽核进一步规范了两定医药机构服务流程、服务内容，不断提升两定医药机构的服务水平，确保了医疗保险基金的安全运行，现将有关情况通报如下：

一、医疗保障绩效年度考核

（一）定点医疗机构考核情况

主要从医疗保障定点基础考核、专项考核、病例管理、医疗资料保存及网络管理和维护、进销存管理和分级诊疗、医保行为及日常管理等六个方面对19家定点医疗机构进行年度服务质量考核。通过督导检查、年度考核，大部分医疗机构能够按照签订医保服务协议认真履约，为参保群众提供优质价廉的医疗服务。但检查中还存在以下问题。

1.制度不健全。未建立处方流转制度、处方外配制度、进销存管理制度等相关制度。涉及的医疗机构有第十四师四十七团医院、和田县人民医院、皮山县人民医院、墨玉县人民医院、和田地区精神病医院、策勒县人民医院、第十四师二二五团医院、洛浦县人民医院、第十四师皮山农场医院、第十四师医院、和田博爱医院。

2.对医保政策宣传不够，宣传内容不到位，医护人员基本医疗保险政策掌握不熟练、知晓率低。涉及的医疗机构有第十四师四十七团医院、和田县人民医院、第十四师二二五团医院、洛浦县人民医院、第十四师医院、和田博爱医院。

3.医保药品备药率低。涉及的医疗机构有第十四师四十七团医院、和田县人民医院、皮山县人民医院、和田新生医院有限责任公司、于田县人民医院、和田市人民医院、第十四师一牧场医院、墨玉县人民医院、策勒县人民医院、第十四师二二五团医院、洛浦县人民医院、第十四师皮山农场医院、第十四师医院、和田博爱医院。

4.未完成医保电子凭证接口改造，不能使用医保电子凭证支付且医保电子凭证结算率未达到要求。涉及的医疗机构有和田县人民医院、皮山县人民医院、和田地区维吾尔医医院、和田市人民医院、第十四师一牧场医院、和田地区精神病医院、第十四师二二五团医院、洛浦县人民医院、第十四师皮山农场医院、第十四师医院。

5.未制定医院DRG改革工作方案及工作流程。涉及的医疗机构有和田县人民医院、和田地区维吾尔医医院、和田地区人民医院、和田地区传染病专科医院、第十四师皮山农场医院、和田博爱医院。

6.存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药现象。涉及的医疗机构有皮山县人民医院、和田新生医院有限责任公司、于田县人民医院、第十四师一牧场医院、和田地区人民医院、墨玉县人民医院、洛浦县人民医院、第十四师皮山农场医院、新疆维吾尔医学专科学校第一附属医院。

7.门诊病例书写不规范。涉及的医疗机构有第十四师二二五团医院、第十四师皮山农场医院。

8.未严格进行参保患者的身份核实和证件识别，存在人证不符现象。涉及的医疗机构有和田地区维吾尔医医院。

9.未严格执行总额控费，存在协议范围内超定额费用。涉及的医疗机构有和田地区人民医院、皮山县人民医院、和田新生医院有限责任公司、和田地区维吾尔医医院、和田博爱医院。

（二）定点零售药店考核情况

主要从制度的建立与实施、人员与培训、营业场所、药品及财务管理、销售与服务、计算机网络系统、配合医保日常工作等七个方面对28家定点零售药店进行服务质量考核。通过督导检查、大部分定点零售药店能够按照签订的医保服务协议认真履约，为参保群众提供方便快捷的医药服务。但检查中还存在以下问题：

1.部分药店负责人、营业人员对服务协议管理要求不熟悉，制度不健全。缺少财务管理制度、统计信息管理制度、网络安全管理制度等相关制度。涉及的零售药店有新疆昆玉市乐康源中西药零售有限责任公司、新疆汉林堂医药零售连锁有限公司昆玉市大药房一分店、昆玉市润康中西药零售有限公司、昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第六分店、和田市民乐康悦医药有限公司、和田仁心医药有限公司、昆玉市仁爱医药有限公司、新疆爱众康大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第一分店、新疆神木药品零售连锁有限责任公司昆玉市一分店、百姓和大药房有限公司第一分公司、和田百姓和大药房有限公司第二分公司、和田百姓和大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第二分店、和田市博康大药房有限公司。

2.医疗保险费用结算单未与打印的电子销售明细单一一对应装订。涉及的零售药店有昆玉市润康中西药零售有限公司、昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第六分店、和田市民乐康悦医药有限公司、和田仁心医药有限公司、新疆众仁康医药零售连锁有限公司昆玉市第三分店、昆玉市仁爱医药有限公司、昆玉市群众医药有限公司、新疆爱众康大药房有限公司、新疆众仁康医药零售连锁有限公司昆玉市第二分店、和田益寿堂医药零售有限责任公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第一分店、百姓和大药房有限公司第一分公司、和田百姓和大药房有限公司第二分公司、和田百姓和大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第二分店、和田地区安康医药零售连锁有限责任公司一分店。

3.处方药未开具处方且存在处方未经药师审核、签字的。涉及的零售药店有新疆汉林堂医药零售连锁有限公司昆玉市大药房二分店、昆玉市润康中西药零售有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第六分店、和田市民乐康悦医药有限公司、和田仁心医药有限公司、和田益寿堂医药零售有限责任公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第一分店、昆玉市中康西药零售有限公司、和田地区安康医药零售连锁有限责任公司一分店。

4.医保电子凭证结算率未达到医保规定的结算率要求。涉及的零售药店有昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第六分店、和田益寿堂医药零售有限责任公司、新疆众仁康医药零售连锁有限公司昆玉市第一分店、和田福泽安健医药连锁有限公司第一分店。

5.在营业场所内，对所售药品未设立明确的医保用药标识。涉及的零售药店有昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、和田百姓和大药房有限公司第二分公司。

6.未建立有关药店、医用材料等所有经营项目的进、销、存账簿。涉及的零售药店有新疆昆玉市乐康源中西药零售有限责任公司、昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、和田市民乐康悦医药有限公司、新疆众仁康医药零售连锁有限公司昆玉市第三分店、昆玉市仁爱医药有限公司、昆玉市群众医药有限公司、新疆众仁康医药零售连锁有限公司昆玉市第二分店、新疆众仁康医药零售连锁有限公司昆玉市第一分店、新疆神木药品零售连锁有限责任公司昆玉市一分店、昆玉市中康西药零售有限公司、和田地区安康医药零售连锁有限责任公司一分店。

7.未按规定为所有员工参加并缴纳医疗保险费。涉及的零售药店有新疆汉林堂医药零售连锁有限公司昆玉市大药房二分店、新疆汉林堂医药零售连锁有限公司昆玉市大药房一分店、昆玉市润康中西药零售有限公司、昆玉市民康大药房有限公司、和田仁心医药有限公司、昆玉市仁爱医药有限公司、昆玉市群众医药有限公司、新疆爱众康大药房有限公司、新疆神木药品零售连锁有限责任公司昆玉市一分店、昆玉市中康西药零售有限公司、百姓和大药房有限公司第一分公司、和田百姓和大药房有限公司第二分公司、和田百姓和大药房有限公司、和田福泽安健医药连锁有限公司第二分店。

二、考核总体评价及处理办法

定点医疗机构考核得分在90分以上有和田地区人民医院等5家，考核得分在80分以上有策勒县人民医院等10家，考核得分在70分以上的有洛浦县人民医院等4家（详见附件1）；定点零售药店考核得分在90分以上的有和田百姓和大药房有限公司等6家，考核得分在80分以上的有和田市博康大药房有限公司等11家，考核得分在70分以上有和田市民乐康悦医药有限公司等6家，考核得分在70分以下有昆玉市民康大药房有限公司等2家，1家零售药店因变更地址未报备未考核，2家零售药店主动解除协议不予考核。通过考核总体情况良好，大多数两定医药机构都能按协议要求执行我局的政策，只有个别医院和药店仍存在问题。针对所发现的问题，已给予当面指出，能即时整改的已进行整改，对考核中存在的问题都进行了扣分处理。对当时无法整改的，责令限期整改，并写出书面整改报告上报我中心。依据《第十四师昆玉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》、《第十四师昆玉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》要求，对42家定点医药机构继续签订协议，对昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、昆玉市希望药业有限公司进行行业机构内通报批评，并限期整改1个月，期限内整改不到位的医药机构将按实际情况暂停医保网络结算3个月或不再续签医疗服务协议。

三、医药机构稽核情况

此次稽核通过查阅病例、查询医疗系统数据、药店结算单、处方单与调阅进销存系统台账相结合，现场检查、深入结算窗口、病房与参保患者面对面交谈、综合评定等方式对定点医药机构的医疗服务、财务管理、待遇结算、基金监管等方面进行了稽核。医疗机构普遍存在重复收费、超适应症用药与检查、无指征检查，使用高值耗材费用清单与病例上记录的条形码、数量不符的问题。医疗机构涉及违规金额59778.42元。零售药店存在的主要问题：一是处方药无处方销售；二是药品未张贴标签，结算小票与销售单小票未一一装订、混乱及银联单与销售单不符；三是部分零售药店进销存系统无法查询且无网络链接，未及时对出库药品进行销库登记，造成系统库存与实际不符；四是没有严格遵守药品近效期管理相关制度，对有效期为三个月的药品未张贴标识进行提醒的情况；五是串换药品销售。定点零售药店涉及违规金额249295.95元。

四、稽核处理决定

根据《兵团第十四师昆玉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》第三十八条、第三十九条、第四十条规定，《兵团第十四师昆玉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第五十五条规定处理如下（详见附件3，附件4）：

1.通报批评。在师市医疗保障行业内通报批评和警示。

2.追回资金。由师医保中心立即追回违规资金309074.37元。

3.约谈。对新疆汉林堂医药零售连锁有限公司昆玉市大药房一分店负责人进行约谈。

4.中止协议3家。对昆玉市民康大药房有限公司、皮山县老百姓大药房有限公司、昆玉市希望药业有限公司暂停医保服务结算3个月。

5.限期整改41家。

各定点医药机构要汲取教训，珍惜机会，对照整改。师市医疗保障局将继续加大对定点医疗机构违规行为的查处力度，对整改情况开展回头看，确保查处的违规问题件件整改落实到位。医保行政、经办部门将不定期开展实地稽核检查，若发现存在违规行为必将严肃处理！

附件：

1.第十四师定点医院考核分数统计表

2.第十四师定点药店考核分数统计表

3.定点医院实地稽核检查情况表

4.定点零售药店实地稽核检查情况表

第十四师医疗保障局

2023年3月23日