呼伦贝尔市医疗保障局深化医保支付方式改革促进医疗服务提质增效

呼伦贝尔市医疗保障局2023-04-06 14:30发表于内蒙古

呼伦贝尔市医疗保障局不断推进多元化付费方式，逐步落实以总额控制下按人头付费为主，按病种、按床日为辅的复合支付方式，重点推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称DIP）支付方式改革试点工作，率先在全区实现全年结算。一是注重改革谋划，强化体系建设。建设共管体系。成立全市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理委员会，形成联席会议机制，定期沟通协调。印发DIP试点工作方案，明确付费时间、明确改革范围、明确责任主体、明确推进主体，确保责任清晰，措施到位。构建责任体系。成立改革推进工作组，明确市、旗（市区）两级责任，加强外部联合、内部配合，确保改革高效衔接，平稳过渡。组建专业团队。在全市范围内组建包括临床、医保、医务、统计、信息、病案和财务等领域的专家团队，负责完善本地化病种目录，参与特殊病例评审、分组付费结果评估，确保付费方式改革的科学性、客观性和公正性。二是夯实改革基础，强化政策规范。编制政策清单。制定《呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》《呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核评价管理办法》，统一结算流程，明确考核规则。明晰质控规则。聚焦数据应用的核心作用，依据国家医保结算清单规范，统一接口对接标准及质控规则。上线DIP医保结算系统，涵盖数据采集等配套功能，强化对医疗机构数据的规范性审核，为试点工作提供有力支撑。2022年全市结算清单匹配率达100%，质控合格率达99.99%。强化政策激励。落实“两提一降”政策，提升医疗机构改革积极性。“提总额”，适当增大首年实际付费的DIP年度总额预算，降低医疗机构亏本风险。“提比例”，在总额控制的前提下，提升超支分担比例，降低医疗机构推诿患者风险。“降门槛”，降低医疗机构特病单议申报标准，减轻医疗机构收治重症患者压力。定制病种目录。测算三年住院数据，形成本地病种目录。广泛征求意见，论证矫正不合理分值。三是注重改革联动，强化协同发展。助企增益挤水分。协同国家带量采购政策，全力扭转医疗机构被动控费局面，引导医疗机构挤出药耗价格虚高水分，促进供需双向控费。协同落实谈判药品“双通道”管理，落实定点医疗机构与定点零售药店电子处方网上流转、复核，降低医疗机构药品管理成本，为医疗机构的合理结余创造条件。助医发展调结构。协同医药价格改革，准确把握人工关节、心脏支架、口腔种植体等医用耗材集采降价窗口期，合理调增手术价格，以价格调整引导医院主动抑制“大处方”“大检查”等过度医疗现象，切实发挥DIP支付方式效能。助力改革稳衔接。强化改革成果运用，在稳步落实基础工作的同时，注重与时俱进，让DIP支付方式改革与门诊支付改革、扶持中医(蒙医）药发展和薪酬制度改革充分适配。

（呼伦贝尔市医疗保障局）