自贡市医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件(十九例)

自贡医保2023-04-18 18:09发表于四川

一自贡市沿滩区升坪街社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2021年9月，自贡市医疗保障事务中心对自贡市沿滩区升坪街社区卫生服务中心开展专项检查时发现，该院存在医保收费项目医保结算数量大于医院收费数量、药品购销存账实不符超协议规定5%、将不符合入院指征的参保人员收治住院、重复收费、重复检查、不合理治疗、不合理用药、过度检查、过度诊疗等医保违规问题，涉及违规使用医保基金196067.33元。依据《2021年自贡市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，自贡市医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金196067.33元，并处违约金542362.01元；2、暂停该院医保联网结算1个月；3、暂停支付该院医疗费用，直至问题整改到位。目前，损失的医保基金196067.33元已全部追回，违约金542362.01元已全部上缴。

二自贡康宁精神病医院违规使用医保基金案

2022年5月，四川省医疗保障飞行检查组对自贡康宁精神病医院开展现场检查。经查，该院存在串换诊疗项目、套靠收费项目、打包收费、过度检查、虚记费用等违规问题，涉及违规使用医保基金116208.00元。依据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，自流井区医疗保障事务中心处理结果如下：追回违规使用医保基金116208.00元，并处违约金38290.00元。目前，损失的医保基金116208.00元已全部追回，违约金38290.00元已全部上缴。

三自贡市翰林天天好大药房违规使用医保基金案

2022年4月，自流井区医疗保障局对自贡市翰林天天好大药房开展了现场检查。经查，该店存在未按《处方管理办法》规定调配药品、同一厂家同一品规药品进销存账实不符、同一厂家同一品规药品医保结算数量大于药店收费数量等违规问题，涉及违规使用医保基金2018.70元。依据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，自流井区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回违规使用医保基金2018.70元，并处违约金5670.00元；2、责令该店立即整改违规行为；3、暂停拨付医保费用一个月。目前，损失的医保基金2018.70元已全部追回，违约金5670.00元已全部上缴。

四自贡鑫天瑄大药房有限公司龙湖分公司违规使用医保基金案

2022年3月，自流井区医疗保障事务中心在日常检查中发现，自贡鑫天瑄大药房有限公司龙湖分公司存在使用个人账户支付医保规定范围外商品，刷卡明细与实际购药明细不一致等问题，涉及违规使用医保基金1483.8元。依据《2021年自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》，自流井区医疗保障事务中心处理结果如下：1、约谈法定代表人；2、限期整改违规行为；3、拒付违规使用的医保基金1483.8元。目前，损失的医保基金1483.8元已全部追回。

五自贡市第六人民医院违规使用医保基金案

2022年10月，四川省医疗保障基金监管抽查复查工作组检查发现自贡市第六人民医院存在重复收费、超标准收费、不合理收费、药品超限制使用等违规行为，涉及违规使用医保基金6706.9元。依据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，贡井区医疗保障事务中心处理结果如下：责令该院退回违规使用医保基金6706.9元，并处违约金13413.8元。目前，损失的医保基金6706.9元已全部追回，违约金13413.8元已全部上缴。

六成佳中心卫生院违规使用医保基金案

2022年11月，在自贡市基金监管能力提升年实战交叉检查中发现成佳中心卫生院存在过度检查的违规行为。依据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，贡井区医疗保障事务中心处理结果如下：责令该院退回违规使用医保基金12144元，并处违约金24288元。目前，损失的医保基金12144元已全部追回，违约金24288元已全部上缴。

七长土街道社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2022年12月，在自贡市基金监管能力提升年实战交叉检查中发现长土街道社区卫生服务中心存在过度检查违规使用医保基金行为。依据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，贡井区医疗保障事务中心处理结果如下：责令该院退回违规使用医保基金2274.6元，并处违约金4549.2元。目前，损失的医保基金2274.6元已全部追回，违约金4549.2元已全部上缴。

八自贡市大安区何市中心卫生院违规使用医保基金案

2022年10月，四川省医疗保障基金监管抽查复查工作组在对自贡市部分定点医疗机构医保基金使用专项检查中发现，大安区何市中心卫生院涉嫌违规使用医保基金。检查组人员通过现场检查、询问相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该院存在检验项目重复收费、超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金39421.1元。依据《自贡市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，大安区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回违规使用的医保基金39421.1元，并处违约金78842.2元。2、责令立即整改。目前，损失的医保基金39421.1元已全部追回，违约金78842.2元已全部上缴。

九自贡市大安区三多寨镇卫生院违规使用医保基金案

2022年11月，在自贡市交叉检查中发现自贡市大安区三多寨镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。检查组人员通过现场检查、询问相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该院存在检验项目超标准收费、串换收费、分解收费等违规行为，涉及违规使用医保基金13283.33元。依据《自贡市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，大安区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回违规使用的医保基金13283.33元，并处违约金23330.8元。2、责令立即整改。目前，损失的医保基金13283.33元已全部追回，违约金23330.8元已全部上缴。

十自贡市大安区庙坝镇卫生院违规使用医保基金案

2022年11月，在自贡市交叉检查中发现自贡市大安区庙坝镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。检查组人员通过现场检查、询问相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现存在检验项目超标准收费、串换收费、分解收费等违规行为，涉及违规使用医保基金14458.75元。依据《自贡市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，大安区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回违规使用的医保基金14458.75元，并处违约金28917.5元。2、责令立即整改。目前，损失的医保基金14458.75元已全部追回，违约金28917.5元已全部上缴。

十一四川一心堂医药连锁有限公司荣县西街店违规使用医保基金案

2022年10月，荣县医疗保障局对四川一心堂医药连锁有限公司荣县西街店开展了日常检查。经查，该店存在将在四川一心堂医药连锁有限公司荣县水湾半岛店（非定点药店）购买的保健食品串换为医保目录内药品并进行医保结算的违规行为，涉及违规使用医保基金350.90元。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》，荣县医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回违规使用的医保基金350.90元；2、解除医保服务协议。目前，损失的医保基金350.90元已全部追回。

十二四川一心堂医药连锁有限公司荣县金碧城店违规使用医保基金案

2022年9月，荣县医疗保障局对四川一心堂医药连锁有限公司荣县金碧城店开展了日常检查。经查，该店存在销售药品清单与实际购买品名不一致的违规行为，涉及违规使用医保基金191.80元。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》的规定，荣县医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回违规使用医保基金191.80元，并处违约金575.40元；2、对四川一心堂医药连锁有限公司相关负责人及荣县金碧城店店长进行约谈。目前，损失的医保基金191.80元已全部追回，违约金575.40元已全部上缴。

十三自贡荣州骨科医院违规使用医保基金案

2022年10月，荣县医疗保障局对自贡荣州骨科医院开展了日常检查。经查，该院存在虚构书写相关治疗执行记录，并将虚构的医药服务项目纳入医保报销的违规行为，涉及医保违规费用共计1461.77元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》的规定。荣县医疗保障局作出如下行政处罚：1、退回违规使用的医保基金1461.77元；2、处罚款2923.54元，并处暂停自贡荣州骨科医院中医科涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月；3、将自贡荣州骨科医院骗取医疗保险基金支出案分别移送到荣县纪委监委驻县卫健局纪检监察组和荣县卫生健康局处理。目前，损失的医保基金1461.77元已全部追回，罚款2923.54元已全部上缴。

十四自贡市富顺福惠新健康咨询有限公司长滩车氏医院违规使用医保基金案

2022年12月，在自贡市交叉检查中发现富顺福惠新健康咨询有限公司长滩车氏医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院存在超标准收费、重复收费、串换项目收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金149755.95元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，富顺县医疗保障局作出如下行政处罚：1、责令该院限期整改；2、追回该院违规使用的医保基金149755.95元；3、处罚款254585.12元；4、暂停康复科小针刀治疗项目医保服务10个月。目前，损失的医保基金149755.95元已全部追，罚款254585.12元已全部上缴。

十五自贡市富顺大生堂医院违法违规使用医保基金案

2022年12月，在自贡市交叉检查中发现富顺大生堂医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院存在过度检查、重复收费、超标准收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金209588.73元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，富顺县医疗保障局作出如下行政处罚：1、责令该院限期整改；2、追回该院违规使用的医保基金209588.73元；3、处罚款272465.35元。目前，损失的医保基金209588.73元已全部追回，罚款272465.35元已全部收缴。

十六自贡市富顺县张某某骗保案

2022年5月，富顺县医疗保障局对富顺县参保人员胡某某因外伤报销医保基金情况进行核查。经查，胡某某受伤医疗费用应由第三方责任人张某某承担，张某某涉嫌通过隐瞒胡某某受伤事实真相套取医保基金，涉及基本医疗保险报销13341.92元、医疗救助8000元和大病医疗保险4556.84元。依据《中华人民共和国社会保险法》，富顺县医疗保障局处理结果如下：1、追回骗取的基本医疗保险报销13341.92元、医疗救助8000元和大病医疗保险4556.84元。2、将张某某涉嫌隐瞒胡某某受伤事实真相套取医保基金的案件材料及线索移送公安机关和纪检监察机关处理。

十七自贡市新美春天大药房连锁有限公司兴和园一店违规使用医保基金案

2022年7月，沿滩区医疗保障事务中心在专项检查中发现，自贡市新美春天大药房连锁有限公司兴和园一店存在药品上传医保数量大于销售数量的违规行为。涉及违规使用医保基金263.43元。依据《自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》，沿滩区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回对该药店违规使用的医保基金263.43元，并处违约金867.16元；2、责令进行整改。目前，损失的医保基金263.43元已全部追回，违约金867.16元已全部上缴。

十八自贡健芝源大药房连锁有限公司连锁一百七十一店违规使用医保基金案

2022年6月，沿滩区医疗保障事务中心在专项检查中发现，自贡健芝源大药房连锁有限公司连锁一百七十一店存在抽查药品进销存账实不符，上传医保数量大于系统销售数量的违规行为，涉及违规使用医保基金5167.27元。依据《自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》，沿滩区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回该药店违规使用的医保基金5167.27元；2、对上传医保数量大于系统销售数量的部分处违约金6894.06元。目前，损失的医保基金5167.27元已全部追回，违约金6894.06元已全部上缴。

十九自贡市沿滩区王井镇卫生院违规使用医保基金案

2022年10月，四川省医疗保障基金监管抽查复查工作组在对自贡市部分定点医疗机构医保基金使用专项检查中发现，沿滩区王井镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过系统查询该院医保结算信息并对数据进行分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该医疗机构存在串换项目、重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金8258元。依据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，沿滩区医疗保障事务中心处理结果如下：1、追回该医疗机构违规使用的医保基金8258元，并处违约金16546元；2、约谈该院相关负责人，责令进行整改。目前，损失的医保基金8258元已全部追回，违约金16546元已全部上缴。