海南省医疗保障局曝光台:2022年第一期曝光典型案件(6例)

三亚医保2023-04-19 18:10发表于海南

1、东方康宁精神病医院违规使用医保基金被查处

海南省医疗保障局飞行检查组对东方康宁精神病医院开展了“飞行检查”，经查，东方康宁精神病医院存在医疗保险管理制度执行不到位、药品购销存不符、不合理多收费，自立项目收费的违规行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，东方市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改；3.将该院违规问题情况通报给市卫健委和市社保（医保）服务中心处理。目前，已追回该院全部违规使用医保基金812591.53元。

2、陵水县现代医院违规使用医保基金被查

陵水黎族自治县医疗保障局第四批检查组对陵水现代医院2020年06月01日至2021年12月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该院存在超定价标准收费、显微镜下加收、医低值耗材违规收费、医保限制用药、违反物价政策收取药品费用违规使用医保基金行为，涉及医保基金221421.95元。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，陵水县医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要负责人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改。目前，已追回该院全部违规使用医保基金221421.95元。

3、白沙黎族自治县七坊镇社区医院龙江部违规使用医保基金被查处

白沙黎族自治县医疗保障局检查组对七坊镇社区医院龙江部2020年5月1日-2022年2月28期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经检查发现该院存在串换项目收费、超医保限制用药等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，白沙黎族自治县医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改。目前，已追回该院违规使用医保基金156516.35元，剩余部分正进一步追缴中。

4、儋州市现代医院违规使用医保基金被查处

海南省医疗保障局专案组于2021年8月30日至9月3日对儋州现代医院在2018年-2021年6月期间的医保结算情况进行了专项检查。经儋州市医疗保障局复核查实该院存在医疗服务定量、财务方面问题等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改；3.暂停该医院医保服务协议3个月。目前，已追回该院全部违规使用医保基金1679177.75元。

5、儋州市人民医院违规使用医保基金被查处

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州市人民医院2018年1月1日至2020年5月31日期间使用医保基金情况开展“飞行检查”，经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定条件用药、串换项目、过度诊疗等违规使用医保基金行为。

处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改。目前，已追回该院全部违规使用医保基金8773360.58元。

6、海口市龙华区海垦社区卫生服务中心违规使用医保基金被查处

2021年，海口市医疗保障局聘请第三方机构对海口市龙华区海垦社区卫生服务中心2020年1月至2021年4月期间的医保基金使用情况进行检查，经征求医疗机构意见、组织专家讨论及市医疗保障局党组会研究通过，确认该医疗机构存在过度检查、虚记化验费用、违规收取低值医疗耗材费、虚计诊疗项目等违规使用医保基金行为。

处理意见

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，海口市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：1.追回该院违规使用的医保基金；2.责令该医疗机构对相关问题进行整改，并将整改情况报送市医疗保障局。目前，已追回该院违规使用医保基金454957.83元。