以案说法︱夏某隐瞒外伤事实欺诈骗保案

温州医保2023-04-20 18:53发表于浙江

案件情况

文成县医疗保障局调查发现，2020年6月，夏某1因伙同雇主魏某、侄子夏某2隐瞒其在工地工作受伤事实，通过虚假承诺的方式，骗取在文成县人民医院住院期间医保基金11635.42元。2021年6月，夏某1再次隐瞒外伤事实，将二次住院相关材料提交文成县医疗保障局报销，欲骗取医保基金31605.25元，后被工作人员识破，未实际支付。2021年7月，文成县医疗保障局将夏某1欺诈骗保案移交司法机关，依法追究其刑事责任。案发后，夏某1违法所得医疗保障基金11635.42元已全部追回。

2021年11月，文成县人民检察院指控夏某1、魏某犯诈骗罪，向文成县人民法院提起公诉。经文成县人民法院审理，判决夏某1犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元；判决魏某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元。

法律常识

《中华人民共和国社会保险法》第三十条

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

本案启示

本案中，夏某1因在工地工作期间受伤，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条应当由工伤保险基金支付，基本医疗保险基金不予支付。夏某1伙同雇主魏某以非法占有为目的，隐瞒夏某1受伤事实骗取医保基金的行为，违反有关法律规定。

广大参保人员要以此为戒，在因外伤申请医保报销时，千万不要隐瞒真实情况，要如实讲述受伤事实，以免造成严重后果！