关于医疗保险按病种分值结算住院医疗费用有关问题的通知

市社保局，各县（市）区人社局、财政局、卫计局：

为了深入推进病种分值制度改革，进一步引导协议医院规范医疗行为，减轻参保人员就医负担，提高基金使用效率，经对我市按病种分值结算住院医疗费用制度运行三年来的情况进行论证分析，根据《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（试行）》（银政办发〔2014〕167号）和论证分析结果，决定对现行结算指标进行调整优化。现将我市医疗保险按病种分值结算协议医院住院医疗费用的有关问题通知如下：

一、调整病种分值

（一）基准病种及分值

基准病种仍为“急性化脓性扁桃体炎”（ICD-10编码为J03.901）。基准病种次均统筹费用职工医保1712.29元、居民医保1043.08元，分值均确定为1000分。

（二）病种标准分值的确定

以全市协议医院各病种次均统筹费用支出标准，分别计算各病种的标准分值（分值表中的病种分值）。

各病种标准分值﹦（该病种的次均住院统筹费用÷基准病种的次均住院统筹费用）×基准病种分值。

确定职工医保赋予标准分值的病种1986种，其中手术病种961种，非手术病种1527种；居民医保赋予标准分值的病种2331种，其中手术病种1148种，非手术病种1769种（详见《银川市基本医疗保险病种标准分值表》）。

（三）病种分值计算

按照各协议医院接诊参保人员住院发生的统筹费用计算分值倍数，分值倍数小于等于0.8的为低异常分值，0.8-1.5（含1.5）为正常分值，大于1.5的为高异常分值。

分值倍数=[（本次住院统筹费用÷基准病种的次均统筹费用）×基准病种分值]÷(该病种标准分值×该医院等级系数)。

1、各医院正常病种分值计算

各医院正常病种分值﹦各病种标准分值×医院级别等级系数。

2、低异常病种分值计算

（1）分值倍数小于等于0.8、大于0.4的低异常病种计算分值，分值=分值倍数×该病种标准分值×医院级别等级系数。

（2）分值倍数小于等于0.4的出院病例按照实际发生统筹费用据实结算。

3、高异常病种分值计算

（1）分值倍数大于1.5、小于等于2.5的高异常病种计算分值，分值=[分值倍数－1.5+1]×该病种的标准分值×医院级别等级系数。

（2）分值倍数大于2.5以上的高异常病种，2.5以内的部分按分值计算，2.5以上的部分统筹费用部分据实结算。2.5以上部分结算金额=该病例的住院统筹费用-[(2.5×该病种的标准分值×等级系数÷基准病种分值）]×基准病种次均统筹费用。

4、无标准分值的病种分值计算

无标准分值的病种分值=（该病种合理住院统筹费用÷基准病种的均次统筹费用）×基准病种分值×医院级别等级系数×90%。

二、调整协议医院级别等级系数

（一）职工医保

三级甲等协议医院等级系数为1，其他三级协议医院等级系数为0.89900，二级协议医院等级系数为0.70073，一级协议医院（含社区卫生服务中心）等级系数为0.66496，乡镇卫生院等级系数为0.32642。

（二）居民医保

三级甲等协议医院等级系数为1，其他三级协议医院等级系数为0.99360，二级协议医院等级系数为0.88113，一级协议医院（含社区卫生服务中心）等级系数为0.82239，乡镇卫生院等级系数为0.45133。

三、调整考核指标

协议医院考核指标调整为人均费用增长率、重复住院率增长率、人次增长率、参保人员医保费用占比等4项指标。

（一）住院人均费用增长率

住院人均费用=结算期内出院患者住院总费用÷结算期内出院患者人头数；

住院人均费用增长率=[（结算期内住院人均费用-上年同期住院人均费用）÷上年同期住院人均费用]×100%；

人均费用增长率指标=(结算期内同级别医院人均费用增长率+2)÷(结算期内本医院人均费用增长率+2)。

（二）重复住院率增长率

重复住院率=[（结算期内出院总人次-结算期内出院总人数+1）÷结算期内出院总人数]×100%；

重复住院率增长率=[（结算期内重复住院率-上年同期重复住院率）÷上年同期重复住院率]×100%；

重复住院率增长指标=(结算期内同级别医院重复住院率增长率+2)÷(结算期内本医院重复住院率增长率+2)。

（三）医保费用占比

医保费用占比＝结算期内出院患者医保费用÷（结算期出院患者医保费用＋结算期出院患者全自费费用）×100%；

医保费用占比指标=结算期内本医疗机构医保费用占比÷结算期同级别医院医保费用占比。

出院患者全自费费用不包括患者超标床位费、超医保限价自费部分费用。

（四）人次增长率

人次增长率=[结算期内出院患者人次-上年同期出院患者人次）÷上年同期出院患者人次]×100%；

人次增长率指标=(结算期内同级别医院人次增长率+2)÷(结算期内本医院人次增长率+2)。

结算期内同级别医院人次增长率大于10%的，按照10%计算。

（五）考核系数

协议医院考核系数=（人均费用增长率指标×30%）+（重复住院率增长率指标×20%）+（医保费用占比指标×30%）+（人次增长率指标×20%）。

上年度协议医院出院人次为0时，该协议医院本年度考核系数为1；上年度协议医院医保服务未满一年的，人次增长率指标为1。

（六）设定参保人员最低医保费用占比

参保人员在各协议医院住院，发生的医保费用占比不低于以下指标：三级甲等医院72%、三级乙等医院82%、二级医院88%、一级医院（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）94%。

医保费用占比按每例出院病例计算，低于医保费用占比的费用，月预结算时从该协议医院的结算费用中扣除。未达医保费用占比扣款=[各级别医院最低医保费用占比×（出院患者医保费用＋出院患者全自费费用）]-出院患者的医保费用。以上计算结果正值为扣款额，负值不扣。

四、其他问题

（一）医保结算系统支持10个诊断，各协议医院应将病种诊断数据完整上传。因协议医院上传诊断数据不全产生的违规费用，医保基金不予支付。

（二）协议医院应将住院患者诊断性检查术（指进行有创性检查）以非手术分值上传，严禁以手术分值上传。

（三）年度决算时，可根据基金使用情况进行基金调剂。调剂时，以各协议医院年度考核系数作为主要依据，实行差别化调剂。

（四）考核系数中各指标所涉及的权重、种类及最低医保费用占比指标等，人社部门可根据运行情况适时调整。

（五）本通知自2018年1月1日起执行，本通知下发前发布的病种分值同时废止。

附件：《银川市基本医疗保险病种标准分值表》

银川市人力资源和社会保障局

银川市财政局

银川市卫生和计划生育委

2018年4月25日

（此件公开发布）