关于加强城镇职工基本医疗保险特殊疾病管理的通知

德人社〔2010〕197号

各县市区人力资源和社会保障局、财政局，市直各医疗保险定点医疗机构：

为加强和规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病（以下简称特病）管理，提高医疗保险的管理服务水平，根据《山东省城镇职工基本医疗保险费用结算办法》（鲁社保发〔2004〕2号）、《关于印发＜山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞的通知》（鲁人社发〔2010〕47号）等有关规定，现将有关问题通知如下，请遵照执行。

一、城镇职工基本医疗保险特病门诊医疗，是指在特病病情稳定、症状缓解情况下的维持治疗。特病门诊医疗只能为患者提供相关口服药物，不能做静脉滴注、静脉推注和肌肉注射等治疗（胰岛素针剂使用及恶性肿瘤化疗除外）。特殊用针剂的使用，须经医疗保险经办机构（简称经办机构）批准。

二、根据特病病情及治疗需要，并经市医疗保险专家委员会审定，确定以下33种特病病种：1、恶性肿瘤；2、白血病；3、尿毒症（慢性肾衰）；4、器官移植（肝）；5、器官移植（肾）6、再生障碍性贫血（慢性）；7、肺心病合并慢性心衰；8、糖尿病合并症；9、类风性关节炎；10、自身免疫性疾病；11、肝炎（甲型肝炎除外）；12肝硬化；13、陈旧性心肌梗塞（包括心脏搭桥术后）；14、慢性肾小球肾炎；15、脑血栓；16、脑出血；17、高血压性心脏病；18、股骨头坏死；19、恶性肿瘤（器官转移）；20、肾病综合症；21、支架成形术后（心血管）；22、支架成形术后（脑血管）；23、支架成形术后（血管）；24、精神分裂症；25、帕金森；26、骨髓增生异常综合症；27、真性红细胞增多症；28、原发性血小板增多症；29、原发性骨髓纤维化症；30、风湿性心脏瓣膜病；31、重症肌无力；32、血友病；33、垂体瘤术后。

各县市区于2011年年底前将特病病种统一到本通知规定上来。

三、为规范特病用药和检查，制定《德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病月均医疗费用限额、用药及化验检查规范》（见附件），明确各特病病种的用药范围、检查项目和月均医疗费用限额。

月均医疗费用限额每年根据上年度医疗保险运行情况及合理的费用增减因素予以调整。

四、定点医疗机构（简称定点医院）负责本院特病人员的月均医疗费用限额的核定，并报经办机构核准备案。

参保人员患两种或两种以上特病的，当特病各自规定用药不重复的，其医疗费用限额按各病种医疗费用限额之和计算。当特病规定用药部分重复的，按各重复用药病种医疗费用限额70%计算（另有规定的除外）。当遇有特病没有费用限额时，对有费用限额的特病单独考核。

五、特病费用实行按月结算、年度考核。月均费用限额可根据病情需要在年度内调剂使用。年度考核要综合考虑年度内的合理的费用增减因素。年度考核特病费用超限额的，除按规定限额拨付费用外，超限额10%以下（含10%）的部分由经办机构和定点医院各承担50%；超限额10%以上的部分由定点医院承担；年度考核特病费用低于限额的，由经办机构按实际费用加差额的50%拨付。

六、当特病病情变化（症状改变、急性发作等），原规定口服药物不能控制病情时，应按医保规定转住院治疗。住院期间不得与特病重复用药，重复用药的，要核减相应特病费用限额。七、实行特病停药观察期制度，因病情需要停药三个月以内的，仍按规定考核。超过三个月的，核减相关特病费用。

八、对特病患者因个体差异和病情需要，规定药品的用量较多或常规用量不能满足门诊医疗需要的，可由患者个人向定点医院提出治疗方案核定申请。定点医院报经办机构同意，由经办机构指定定点医院对患者进行临床治疗观察，确定患者的门诊医疗方案。其临床观察医疗费用按医疗保险规定处理，并核减相应特病费用限额。

九、定点医院特病门诊医疗实行特约医师制度。特约医师在定点医院中级职称以上定岗医师中选取。特约医师按照个人申请，定点医院初选，经办机构审定的程序确定。特约医师人数一般占符合条件的定岗医师人数的40-60%。特约医师的姓名、科别、值班时间、联系电话等信息须在定点医院显著位置公布，以方便特病人员咨询就医。

十、特约医师违反医保相关规定的，给予通报批评。情节严重的，给予取消特约医师资格。其违规费用按医疗保险规定处理。

十一、特病人员就医须由本人持《特病证》到指定门诊就医，任何人不能代为就医取药。特病人员用药须按医嘱执行，不得以任何理由提出用药要求。特病人员每次取药量最高为月用量。

特约医师开具西药处方须符合西医疾病诊疗原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于《药品目录》中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等问题要严肃查处。

十二、特病门诊治疗实行专用病历和处方制度。病历和处方管理按医疗卫生行政部门规定执行。特病患者须在病历诊疗记录和处方上签名确认，未签名的视为无效病历和处方。

十三、对确因身体原因不能到院诊疗的特病患者，实行特约医师巡诊制度。十四、经办机构和定点医院直接结算的，仍执行保证金制度。

十五、定点医院不得将限额与具体特病患者挂钩，不得降低服务水平，不得将不符合住院条件的特病患者转住院治疗，否则按医保规定严肃处理。

十六、各县市区可根据实际情况调整特病病种的医疗费用限额。

附：德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病月均医疗费用限额、用药及相关化验检查规范。(缺失)

德州市人力资源和社会保障局

德州市财政局

二○一○年十二月二十三日