关于第五师双河市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知

2022-11-15

师市医疗保障事业管理中心，各相关定点医疗机构：

为稳妥推进师市医保支付方式改革，根据兵团医疗保障局《关于印发〈新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组（DRG）付费三年工作实施计划〉的通知》（兵医保发〔2021〕54号）、《关于印发〈兵团基本医疗保险总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办法（试行）〉的通知》（兵医保发〔2022〕30号）规定，师市基本医疗保险自2022年11月起启动DRG实际付费，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

师市医保DRG付费执行兵团统一DRG疾病分组方案、权重和经办规程，师市医保中心根据各医院模拟运行及医保基金预算情况合理确定各DRG病组费率，师市医保参保人员在实际付费的医疗机构发生的符合条件的住院医疗费用纳入DRG付费管理。第五师总医院作为试点医院第一批开展实际付费，其他医院根据实际情况有序开展。DRG实际付费从2022年11月开始，第五师总医院应于2022年12月12日前完成11月份医保结算清单上传工作，14日前完成11月份医保结算清单的补传工作。于2023年1月14日前完成12月份医保结算清单上传工作。

二、加强医疗机构协同推进工作

（一）试点医疗机构要加强DRG付费组织保障。医疗机构要进一步强化DRG付费工作领导机制，健全完善组织机构；院内医保、信息、病案、医务、人事、财务、物价、药剂、设备等部门要加强沟通配合，及时研究解决工作中遇到的各类问题，并加强与师市医保部门沟通，确保DRG付费工作稳妥有序推进。请总医院做好兵团DRG付费结算办法相关培训，（兵医保发［2022]30号）确保培训不留死角。

（二）试点医疗机构要做好编码贯标工作。严格贯彻执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保基金结算清单等医保信息业务编码标准，做好编码标准常态化动态维护应用工作；加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标真实准确、完整、合理、规范、可追溯。总医院要明确专人负责结算清算审核。

（三）试点医疗机构要提升数据传输水平。及时上传出院病例医保结算清单数据，并配合医保部门做好数据质控与入组情况反馈等工作，确保及时提报DRG费用结算申请。组织力量校验医保基金结算清单接口文档及各字段数据来源，落实DRG付费所需数据的传输需要，保持院内系统与医保系统顺畅连接，确保信息实时传输、有关管理指标及时反馈并能实时监管。

（四）试点医疗机构要加强内部运营管理。加强与药品、医用耗材集中带量采购等医疗保障工作的协同，形成正向叠加效应。要充分发挥DRG付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，强化内部绩效分析，找准功能定位，注重内部成本控制，注重体现医疗服务技术价值，促进医院内涵式发展。

三、完善医保管理工作

（一）健全完善医保总额预算管理。将DRG预算与医共体打包预算有机结合，合理制定年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标，根据协议履约考核情况、DRG付费工作情况等因素确定，并适时优化调整。

（二）加强DRG费用审核监管。健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系，完善医保智能监控规则库，推进事前、事中、事后全流程审核监管。重点审核监管高编高靠诊断、分解住院、转移住院费用、推诿重患等违规行为。

（三）加强医保协议管理。完善定点医疗机构服务协议内容，增加DRG付费管理的相关要求，明确经办机构和医疗机构在DRG付费中的职责义务和违约责任。

四、建立沟通协商与监测评价机制

（一）建立沟通协商机制。师市医保中心要结合医疗机构级别、医疗费用明细结构、疾病诊治难易程度、医保政策等，与定点医疗机构就病组权重等核心要素优化调整、特殊病例论证等事项进行沟通，并对定点医疗机构的配套改革提供支持帮助，形成与医疗机构集体协商、良性互动的良好改革氛围。

（二）健全DRG付费监测体系。重点监测医疗机构医保结算清单数据、病例入组率、DRG病组覆盖情况、CMI值、CV值、病组例次均费用、平均住院日、30天再住院率、个人负担率等指标，分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人的影响，完善监测指标体系，为DRG付费可持续运行提供数据支撑。

（三）做好DRG付费效果评价。通过比较DRG付费和原结算方式在基金支出、病种结构、病种费用结构、住院率、参保人负担、医疗服务行为等方面的变化，对DRG付费效果进行综合评价，有针对性地调整完善相关指标和配套措施，持续提升DRG付费改革效能。

第五师双河市医疗保障局

2022年11月15日