关于完善医疗救助制度切实做好医疗救助工作的通知

兵医保发〔2019〕29号

各师市医疗保障局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委、扶贫办，各银保监分局：

为切实保障兵团困难职工群众基本医疗权益，解决好因病致贫、因病返贫问题，现就进一步做好医疗救助工作通知如下：

一、进一步明确医疗救助对象的范围和条件

根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)界定的医疗救助对象范围和条件，严格按照国家医保局、财政部、扶贫办《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》(医保发〔2018〕18号)有关要求，各统筹区要将建档立卡贫困人口作为医疗救助对象，全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助范围。兵团医疗救助对象具体是指已参加兵团居民基本医疗保险或职工基本医疗保险并按时缴纳医疗保险费的以下人员：

1.重点救助对象：特困供养人员、最低生活保障家庭成员。

2.低收入救助对象：逐步将低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众纳入医疗救助范围。家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准的家庭可确认为低收入家庭。

3.建档立卡贫困人口。

4.因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准的家庭中的重病患者。

5.各师市规定的其他特殊困难人员。

二、进一步落实医疗救助政策

（一）落实参保补贴政策。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾的学生儿童和丧失劳动能力的重度残疾人参加兵团居民基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。其中：对特困供养人员给予全额补助，对其他贫困人口给予定额补助。定额补助的标准和比例，按照《转发民政部财政部劳动和社会保障部〈关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作通知〉的通知》(兵民发〔2008〕164号)及有关规定执行。

（二）开展门诊医疗救助。对因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象，要给予门诊救助。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助，慢性病的范围可参照本统筹区基本医疗保险门诊慢性病有关规定确定。救助标准仍按《关于进一步加强兵团医疗救助工作的通知》(兵民发〔2010〕105号)和《关于进一步完善兵团医疗救助制度的通知》(兵民发〔2012〕129号)有关规定执行。

（三）做好住院医疗救助。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，在年度限额内按不低于70%的比例给予救助。救助标准按《关于进一步加强兵团医疗救助工作的通知》(兵民发〔2010〕105号)有关规定执行。

（四）积极开展重特大疾病医疗救助。医疗救助对象患重特大疾病的，要合理确定定点医疗机构、确定病种（组）收费标准，开展大病专项救治。各统筹区要加强对定点医疗机构服务质量的管理，规范诊疗行为，严格控制医疗自费费用，减轻重病患者医疗负担。

1.合理确定病种和救助标准。重特大疾病病种有：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗塞、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、重性精神疾病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病等。有条件的师市，在开展以上29种重特大疾病医疗救助的基础上，也可以参照当地基本医疗保险和大病保险等有关规定，逐步扩大重特大疾病医疗救助范围。救助标准按照《关于进一步完善兵团医疗救助制度的通知》(兵民发〔2012〕129号)有关规定执行。

2.明确就医用药范围。医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照兵团基本医疗保险和大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨统筹区异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理；基本医疗保险或大病保险下调报销比例的，医疗救助也相应下调救助比例。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

3.加强政策衔接。医保、民政、财政、人社、卫生健康、扶贫、保险监管等部门要密切配合，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助等政策的有效衔接，确保大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难职工群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助的高效联动，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。

三、进一步规范医疗救助服务管理行为

（一）提高医疗救助管理层次。各统筹区要推进医疗救助管理层次与医疗保险统筹层次的衔接，保证统筹区内保障范围统一、待遇水平统一，增强各类人群待遇的公平性、协调性。

（二）提升医疗机构服务能力。各级定点医疗机构要提升专项救治医疗服务能力，减免医疗救助对象住院押金，及时给予救治。继续落实在本统筹区范围内基本医疗保险定点医疗机构住院治疗“先诊疗、后付费”，方便救助对象就医。

（三）完善医疗救助“一单式”结算，加快完善医疗保障信息系统。各统筹区要认真落实贫困人口大病保险倾斜政策，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一单式”结算，推进兵团范围内异地就医医疗救助、补充医疗保险直接结算。

四、进一步强化保障措施

（一）加强组织领导。各统筹区要加强组织领导，细化政策措施，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。医疗保障部门要履行统筹牵头职责，按规定将救助对象及时纳入基本医疗保险，做好医疗救助方案制定、服务管理、救助对象确认等工作并组织实施。民政部门要做好特困人员、低保对象、低收入家庭的认定，动态共享数据信息，确保其及时享受医疗救助待遇。财政部门要加大资金投入力度，加强医疗救助资金的监督管理。卫生健康部门要制定重特大疾病临床路径，组织开展好大病集中救治，规范医疗机构医疗服务行为。扶贫部门要严格落实建档立卡贫困人口退出机制，及时向医保部门提供建档立卡贫困人口及因病致贫人口动态分类信息。人社部门要加强社会保险经办机构的服务管理工作，进一步规范服务流程，确保医保信息系统的平稳运行和有序衔接。保险监管部门要加强对经办保险机构的工作指导、监督管理和跟踪评估，确保各项政策及时落实到位。

（二）强化资金保障。各统筹区要根据医疗救助资金需求情况，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，不断健全和完善多渠道筹集机制。要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级医疗救助资金，并纳入年度预算。要加强医疗救助资金的运行管理，重点向医疗救助任务重、工作成效突出和财政困难师市倾斜。

（三）强化监督管理。各统筹区要做好对医疗服务行为的质量监督和规范管理，要将医疗救助政策落实情况作为督查督办的重点内容，定期组织开展专项检查。财政、审计、监察部门要加强对医疗救助基金使用管理情况的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生。医保、民政、财政、卫生健康部门及商业保险机构要加强对医疗服务行为的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗所发生的费用，基本医疗保险、大病保险和医疗救助基金不予结算，情节严重的，依法追究法律责任。各统筹区在现有的医疗保障制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施，在2020年底前转为在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

（四）加强政策宣传。各统筹区要利用新闻媒体以群众喜闻乐见的形式，广泛宣传医疗救助政策，加强政策解读，引导社会力量参与医疗救助，增强全社会的扶贫济困意识，为医疗救助政策实施营造良好社会气氛。

本通知自下发之日起执行。各统筹区、各有关单位在执行过程中，遇有重大问题和重大情况，应及时向兵团相关部门报告。

兵团医疗保障局

兵团民政局

兵团财政局

兵团人力资源和社会保障局

兵团卫生健康委员会

兵团扶贫开发办公室

中国银行保险监督管理委员会新疆监管局

2019年12月30日

抄送：兵团社会保险事业管理局，兵团人社局信息管理中心。

兵团医疗保障局一处2019年12月30日印发