锡林郭勒盟医疗保障局关于在全盟定点医疗机构开展基本医疗保险基金总额预算管理的实施意见

锡医保办发﹝2020﹞126号

各旗县市(区)医疗保障局,盟医疗保障服务中心:

为进一步规范医疗服务行为,有效控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率和参保人员的保障水平,确保医疗保险制度长期可持续发展,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发<内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》(内政办发〔2017〕164号)等文件精神,结合我盟实际,制订本实施意见｡

一､基本原则

(一)坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则｡实行“年度总控､季度预付､年终清算”的结算方式｡总额预算既要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础,也要综合考虑医疗成本､医疗服务项目价格和医保支付政策变化等因素,体现科学合理｡

(二)坚持激励和约束并重的原则｡建立合理适度的“结余留用､超支分担”的激励约束机制,促进定点医疗机构加强自我约束,增强控制成本､提高质量的积极性和主动性｡

(三)坚持共同协商､公开透明的原则｡以公开促公平,以透明促共识,建立交流共享､协调协商的工作机制,形成权责对等､措施有效､运行规范的工作程序｡

(四)坚持分步实施､全面推进的原则｡根据我盟实际,2021年先在二级及以上定点公立医疗机构推开,三年内覆盖所有定点医疗机构｡

二､适用范围

(一)医保基金总额预算管理范围为全盟参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员在统筹区内定点医疗机构发生的应当由基本医疗保险基金承担的医疗费用,城镇职工和城乡居民大病保险基金､职工个人账户基金暂不纳入总额预算管理｡

(二)定点医疗机构在总额预算管理下,结合实际推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,提升医保支付方式改革的综合效益｡

三､总额预算指标的确定和调整

(一)地区总额预算指标｡首年度地区总额预算指标以上年度医保基金支出总额扣除门诊慢病､大病保险､统筹区外异地就医等费用后为基数,结合历年支出增长幅度合理确定｡

(二)定点医疗机构总额预算指标｡定点医疗机构首年度总额预算指标以近三年医保资金平均支出水平为基数,以医保基金平均增幅为调整系数｡

计算公式:总额预算指标=A*(1+N%);A为基数,N为调整系数(医保基金平均增幅高于医保基金总额预算收入增长幅度的,以医保基金总额预算收入增长幅度为调整系数)｡

(三)定点医疗机构总额预算指标确定程序

1.定点医疗机构总额预算由医疗机构编制申报｡总额预算编制包括当年全部住院人数､住院医疗费用､医保支出费用､次均床日数､次均费用､次均医保基金支出费用等指标以及近三年平均增长幅度等内容｡每年1月底前将本年度总额预算报到所属医疗保障经办机构｡

2.各地医疗保障经办机构对定点医疗机构呈报的总额预算进行审核,于每年2月底前报盟医疗保障服务中心审批｡审核总额预算主要参考本地区收支增长水平,同时综合考虑人头人次比､次均住院天数､次均住院费用､床日费用以及参保人员就医流向等指标,考虑重大政策调整､重大疫情影响等因素｡总额预算向基层医疗机构倾斜,促进基层医疗卫生机构健康发展｡

3.总额预算指标在每年3月份确定,由各地医疗保障经办机构分别下达至辖区各定点医疗机构｡总额预算指标包括统筹区内参保人员在该医疗机构发生的所有住院结算费用(含按住院管理的特殊门诊费用),医疗保障经办机构前台报销金额计入所属医疗机构总额预算指标内｡

(四)总额预算指标调整

1.当年医保基金总额预算指标确定后,原则上不再调整｡如出现以下特殊情形的,经盟医疗保障局批准后,在年末清算时可适当调整:

——重大政策调整､影响范围较大的突发事件､影响医疗服务成本的价格因素大幅变动;

——定点医疗机构因各种原因关闭或暂停医疗服务;

——医疗机构提供的医疗服务发生重大变动;

——定点医疗机构被暂停或终止服务协议;

——其他需要调整总额控制指标的特殊情况｡

2.定点医疗机构医保基金首年度清算时有结余的,下一年度总额预算的基数采用以下的方法计算:

结余5%(含)以内的,医保基金预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的70%;

结余在5%至10%(含)的,医保基金预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的60%;

结余10%以上的,医保基金预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的50%｡

3.定点医疗机构医保基金首年度清算时结算资金超出总额预算10%以上的,可以综合地区医保基金总体支出增长幅度､参保人员就医流向以及医疗机构考核等情况,对下一年度总额预算指标进行调整｡

四､基金拨付与年终清算

(一)年度基金预算实行按季度分期预付､年终结算的方式｡总额预算指标确定后,根据医疗机构上年度各季度统筹费用占比情况确定季度预算额,按每季度预算额的90%比例预拨给定点医疗机构,预留10%作为保证金｡

(二)定点医疗机构按月记账,季度汇总｡每月初将上月结算医疗费单据及对帐单报送所属医疗保障经办机构,核对无误后,医疗保障经办机构收审医疗费单据及对帐单｡定点医疗机构每季度上报的结算住院医疗费用(含按住院管理的特殊门诊费用)低于该季度定额标准时,按实际申报额的90%予以拨付｡申报额大于季度定额标准时,按定额标准的90%拨付,超额部分由定点医疗机构垫付,年终清算时统一计算｡

(三)每年对定点医疗机构医保结算和医保政策执行情况进行考核,考核结果与年度清算挂钩｡次年第一季度,医疗保障经办机构与定点医疗机构进行上年度医保基金年终清算｡

五､考核与分担机制

(一)年度考核

考核工作由所属医疗保障经办机构组织实施｡考核内容包括:次均住院费用及增长率､人次人头比､个人负担比､参保人员满意度和投诉举报情况;医保政策执行情况和因病施治､合理检查､合理用药情况(考核办法另行制定)｡

(二)分担办法

1.年度考核合格｡定点医疗机构年度结算的医保资金总额低于总额控制指标的,其低于的差额部分,按50-70%由定点医疗机构留用;医保资金总额(含按住院管理的特殊门诊费用,不含大病保险费用)高于总额控制指标的,高出的差额部分不超出10%的,由医疗保险经办机构承担50-70%,医疗机构承担50-30%｡差额部分超过10%的,全部由医疗机构承担｡

2.年度考核不合格的,医疗机构年度结算的医保资金低于总额控制指标的差额部分,全部退回医保基金;高于总额控制指标的差额部分全部由医疗机构承担｡

六､保障措施

(一)医疗保障行政部门要监督指导医保支付方式改革推进工作,加强医保基金监管,严厉打击欺诈骗保行为,规范医保服务,确保基金安全,切实保障基金长期､高效､平稳运行｡

(二)医疗保障经办机构要加强与定点医疗机构的沟通协商,按月将医保基金预算总额使用情况反馈给定点医疗机构｡加强对异常数据监测,及时预警基金支出增长过快的风险隐患｡对经营出现问题和发生骗保等违规行为的定点医疗机构要及时暂停拨付预付款｡

(三)健全考核评价制度,完善考核评价体系｡将定点医疗机构执行医疗保险政策､规范医疗服务､医疗费用增长水平､参保人员满意度等内容纳入考核评价内容｡定点医疗机构要严格把握出入院标准,不得分解住院､挂床住院､过度治疗,也不得推诿病人､减少服务,符合双向转诊条件的应及时转诊,结合医疗服务范围和临床业务需要,保障医保目录内药品的配备使用,满足参保人员合理用药需求｡

锡林郭勒盟医疗保障局

2020年12月16日