关于全面开展区域点数法总额预算和按病种分值付费工作的通知

宜医保字[2021]43号

各县(市､区)医疗保障局､卫生健康委,各有关定点医疗机构:

为切实减轻参保人员就医负担,促进医疗机构间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,控制医疗费用不合理增长,维护医保基金平稳运行,根据国家区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称“DIP”)试点工作要求,结合我市实际,现就全面开展DIP付费工作通知如下:

一､全面实行DIP付费结算｡从2022年1月1日起,除精神病､医养康复､部分中医单病种､患尿毒症透析住院等外,我市区域范围内定点医疗机构发生的住院医疗费用与医保经办机构全面实行DIP付费结算｡医保经办机构在全市医保基金总额预算下,根据年度可用于DIP付费的医保基金总额及各定点医疗机构病例的总分值计算分值点值,并基于病种分值和分值点值形成支付标准,对定点医疗机构每一病例实行标准化支付,不再执行按项目付费｡

二､合理确定年度基金预算｡各级医保经办机构要严格执行基本医疗保险基金预算管理规定,加强医保基金精算管理,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,以当年度基本医疗保险统筹基金收入,在除去预留金(调节金､门诊慢性病和异地就医､零星报销､按床日付费､中医单病种定额结算及其他暂不实行DIP付费的住院等费用)､个人账户､门诊统筹基金､大病保险基金后,确定全市各定点医疗机构住院可分配的基金总额｡

三､科学编制各病种分值｡市医保基金管理中心基于近3年历史数据按照1:2:7(按时间先后顺序)加权的形式计算各病种平均住院费用,根据该病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之比乘以1000确定其病种分值｡病种分值实行动态调整,原则上每1-2年集中调整一次｡

四､严格执行医疗机构系数｡各级医保经办机构和各DIP付费医疗机构要严格按照《关于公布宜春市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)医疗机构等级系数的通知》(宜点分付办字〔2021〕3号)规定的医疗机构系数结算费用｡新纳入医保住院定点管理的医疗机构执行相应级别医疗机构系数｡定点医疗机构因等级等变动需调整医疗机构系数的,应当向市医保基金管理中心提交相关证明材料,经市医保基金管理中心确认后,次年1月起执行新的医疗机构系数｡

五､建立医疗保险基金稽查考核机制｡各级医保经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议,明确双方权利义务｡可单独签订DIP医疗服务协议,也可在现有医疗服务协议基础上,增加与DIP管理相关的条款内容｡协议内容包括DIP数据报送､费用审核､申报结算､费用拨付及争议处理等内容｡同时,要严格按照《宜春市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费监管考核试行办法》(宜医保字〔2021〕31号)和《宜春市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)病案审核工作方案》(宜医保字〔2021〕32号)要求,加强对医疗机构费用的控制和质量的监管,重点防范降低住院标准､高套分值､分解住院等违规行为,对定点医疗机构年度履行协议､执行医保政策情况进行考核,监管考核结果与年终清算挂钩｡

六､按时向医疗机构拨付医保基金｡按照“总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的原则与医疗机构进行结算｡各级医保经办机构应根据月度DIP预算及当月全市病种分值总和,与医疗机构按DIP结算办法进行月预结算(在不能实现即时获得结算数据前,各级医保经办机构可根据上年度统筹基金实际支付医疗机构住院费用总额的月平均值的90%预付月度基金额度)｡每协议年度结束后,各级医保经办机构对各定点医疗机构的参保人住院费用按照《宜春市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》(宜点分付办字〔2021〕1号)文件有关规定进行清算｡

七､强化医疗机构规范化管理｡定点医疗机构要加强内部管理,强化对患者的首诊负责制,严格执行国家和省的诊疗技术规范,不得简化诊疗过程或分解住院总人数,严控同一疾病的重复住院率,确保医疗质量,住院病案首页填写应当真实､及时､规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息｡定点医疗机构要根据《宜春市医疗保障局关于规范填报上传病案首页及数据接口改造的通知》要求,疾病诊断编码统一使用ICD-10医保V2.0版,手术和操作代码统一使用ICD-9-CM3医保V2.0版,按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病例医保结算清单数据完整｡

八､加强组织领导和舆论引导｡开展区域点数法总额预算和按病种分值付费是我市深化基本医疗保险支付方式改革的重大举措,对于推动“三医联动”具有重要意义,各地要统一思想､提高认识､加强领导,切实将其作为当前的一项重大改革任务抓紧抓好｡要建立健全组织协调机制,明确职责分工,密切协调配合｡医疗保障部门要牵头推进DIP付费工作,建立健全工作机制和实施路径｡卫生健康部门要协调推进按病种分值付费工作,加强对医疗机构和医务人员行为的监管,指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作,规范病案首页管理｡各部门要加强正面宣传,及时答疑解惑,正确引导舆论,为全面开展按病种分值付费营造良好的环境｡

宜春市医疗保障局

宜春市卫生健康委

2021年12月31日

(此件主动公开)