海南省医疗保障局DIP分组报告

国家医保研究院

2021/08/23

目录

1.目录说明3

1.1目录结构3

1.2核心病种策略方法4

1.3综合病种策略方法4

1.4病种分值测算4

2.数据报送与处理5

2.1数据报送情况5

2.2数据清洗与处理5

2.3解决措施6

3.数据分组及统计分析6

3.1整体入组情况6

3.2核心病种6

3.2.1入组情况6

3.2.2与预分组目录比对情况7

3.2.3辅助分型情况7

3.2.4国家1.0范围外待新增核心病种情况7

3.3综合病种入组情况8

4.其他9

4.1基层病种初步遴选结果9

4.2日间手术初步遴选结果9

4.3精神类疾病床日付费标准测算9

附表1诊断编码章分类表11

附表6适合开展日间手术的病种初步遴选情况56

1.目录说明

1.1目录结构

预分组目录包含各病种疾病诊断编码及名称､手术操作编码及名称､住院人次数､平均住院年龄､平均住院日､平均住院费用､组内变异系数(CV值)､病种分值(RW值)等｡

目录中各指标项分为未裁剪和裁剪后两类,分别列出｡裁剪方法:按每组病例数大于15的组进行裁剪,采用分位数法,根据住院总费用进行裁剪,设置97.5%和2.5%为裁剪上下限｡

DIP目录主要根据诊断和操作进行入组,各诊断编码章范围及含义见附表1｡

1.2核心病种策略方法

按照“疾病诊断+治疗方式“进行病例分组,形成DIP病种组合｡确定病种组合例数兼顾病例入组率､病种变异系数(cv)与应用的便捷性､可比性之间的平衡,确定在病种下面以例数临界值的方式区分核心与综合病种,临界值之上的病种作为核心病种直接纳入DIP目录库｡本报告以50例作为临界值,50例以上的病种作为核心病种｡

1.3综合病种策略方法

本报告中,综合病种聚类方法是按照50例以下的病种对应手术及操作编码所属类别进行聚类,具体包括保守治疗组､诊断性操作组､治疗性操作组､相关手术组四大类,聚类原则如下:

(1)保守治疗病种根据主要诊断首字母进行聚类;

(2)诊断性操作､治疗性操作､外科手术病种根据主要诊断前三位进行聚类;

1.4病种分值测算

RWi=mi/M

RWi:第i病种分值

mi:第i病种平均住院费用

M:全部病例平均住院费用

为综合反映历年疾病及费用的发展趋势,以近3年的历史数据按照加权的形式计算平均住院费用,按照2018年:2019年:2020年=1:2:7的比例进行测算｡

2.数据报送与处理

2.1数据报送情况

本次数据报送共采集2018至2020年共计2206186条病案数据,覆盖105家医疗机构｡具体包括2018年709529条,2019年775644条,2020年721013条｡各等级医疗机构上报情况见下表:

全省各医疗机构报送病例数､平均住院年龄､平均住院日以及平均住院费用情况见附表2｡(部分医疗机构等级缺失,共9家,病案数量共4633条)

2.2数据清洗与处理

为了保障数据分组的普遍性以及统计学方面的合理性,需要对于偏离较大的数据进行清洗,清洗规则主要包含以下四条:

(1)主要诊断为空或无法转换成医保版编码

(2)年龄小于0或大于100岁

(3)住院日小于1或大于60天

(4)住院费用小于等于0或大于100万

按照以上规则,共剔除数据66191条,占数据总量的3%｡全省各医疗机构数据清洗情况见附表3

2.3解决措施

对已完成DIP分组,但因数据质量问题造成数据清洗量大､待查问题多等情况的,须参考相关统计指标,对数据质量进行认真核查,从数据采集源头进行跟踪,发现数据质量问题根源所在,强化数据质控并予以校正｡

3.数据分组及统计分析

3.1整体入组情况

按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》和《DIP目录库(1.0版)》(11553组),对经按清洗规则处理后的2139995条数据(涉及95家医疗机构)进行入组处理｡

经运行DIP分组器,入组病例数2048553,占比95.73%,未入组病例数91442,占比4.27%(主诊断填写不规范或不在国家DIP目录(1.0)范围里面)｡最终形成8425个病种,全省各医疗机构数据入组情况见附表4｡

根据DIP技术规范要求,以病例数临界值的方式确定核心病种,临界值之上的病种作为核心病种接纳入DIP目录库｡在具体应用过程中,临界值的确定需结合海南省本地的直病例数量进行测算｡

根据病例数临界值统计病例数占比和病种数量,结果见下表:

3.2核心病种

3.2.1入组情况

以50例为临界值,50例及以上为核心病种,最终确定核心病种数量为2757组｡

按核心病种覆盖病例数分段统计结果如下:

3.2.2与预分组目录比对情况

核心病种与预分组目录比对,与预分组一致的共2422,占比87.85%,覆盖病例数1916670,占比96.91%;不一致的病种共335,占比12.15,覆盖病例数61091,占比3.09%｡详见下表:

3.2.3辅助分型情况

2757组核心病种中,遴选出122组,结合辅助分型,形成辅助目录318组,覆盖病例数556974例｡

3.2.4国家1.0范围外待新增核心病种情况

经运行DIP分组器,以50例为临界值,形成国家1.0范围外待新增核心病种164组,覆盖病例数53771条,占上述未入组病例数的58.80%｡需经专家论证确有必要后,在目前本地DIP目录核心病种中选择性增加｡

3.3综合病种入组情况

以50例为临界值,50例以下的(病例数70792例)再次进行聚类,对聚类后病例数仍小于50例的病种,考虑病种病例数量少不能代表费用情况予以剔除｡详见下表:

4.其他

4.1基层病种初步遴选结果

从核心病种中初步遴选出85组,结合辅助分型,排除伴严重或极严重合并症,形成基层病种175种,待专家论证确定｡

4.2日间手术初步遴选结果

结合历史数据,对数据中部分外科或操作组进行测算,经测算,核心病种中有24组适合开展日间手术,初步遴选结果见附表6｡

4.3精神类疾病床日付费标准测算

经测算,精神类疾病日均费用总体为159.7007元,各住院日分段费用见下表: