中共龙岩市医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

文章来源:龙岩市委巡察办 发布时间:2023-05-05 09:04

根据龙岩市委巡察工作统一部署,2022年6月13日至7月25日,市委巡察三组对龙岩市医疗保障局党组(党委)开展了巡察,并于2022年9月1日反馈了巡察意见｡按照党务公开原则和巡察工作有关要求,现将巡察整改进展情况予以公布｡

一､提升站位,直面问题,推动落实

(一)提高思想认识｡局党组全面贯彻落实党中央关于巡视巡察的重要指示批示精神,坚决扛实巡察整改主体责任,将巡察整改工作当作当前和今后的首要政治工作,持续聚焦贯彻落实党的理论路线方针政策和党中央重大决策部署以及省委､市委工作要求,聚焦群众身边腐败问题和不正之风,聚焦基层党组织领导班子和干部队伍建设,落实巡视巡察､审计､主题教育等监督发现问题整改等四个方面,切实增强做好巡察整改工作的政治自觉和责任担当｡根据巡察整改要求,通过精心组织准备,10月31日召开巡察整改专题民主生活会｡巡察整改以来,共召开专班工作会议4次､局党组听取专班工作汇报3次,专题讨论整改工作5次｡

(二)强化组织领导｡成立由局党组书记､单位负责人任组长,班子成员任副组长,各科室､各县(市､区)医保局负责人为成员的巡察整改工作领导小组,并下设领导小组办公室,成立巡察整改工作专班,负责协调推动工作进度,确保整改到位｡局党组书记切实履行第一责任人责任,深化认识,提高站位,以身作则,直接组织整改工作,其他局领导按照职责分工要求,认真抓好各自分管领域存在问题的整改落实,不折不扣､一项一项整改到位､落实到底｡对照市委第三巡察组的反馈意见,分析问题存在根源,梳理4个方面14项45个具体问题,并将45项具体问题细化至65个分解问题｡针对性列出整改措施,建立整改台账,明确责任领导､责任科室及整改时限,制定巡察整改方案,推动形成由主要领导全面负责､分管领导挂牌督办､责任科室牵头整改､巡察工作领导小组办公室协调督促的整改责任体系和工作格局｡

(三)全面整改提升｡针对反馈意见中指出4个方面存在的主要问题,及时进行摸排､调研,以上率下,建章立制,完善机制,改变工作作风｡严格对照整改方案任务要求,逐级抓整改,逐层抓落实,全面实行“销号制度”,即解决一个､销号一个､巩固一个,确保件件有落实､事事有回音｡对短期难以解决问题,分期分批解决,对具备整改条件的问题,立即整改,确保成效｡坚持提高整改实效,将巡察整改落实与推动当前医保重点工作紧密结合,与贯彻党的二十大精神,与开展“大爱龙岩”新时代精神文明品牌建设,打好“五个”龙岩品牌,打响“阳光医保”党建品牌等工作,相互促进,相互融合,以巡察整改实效推动我市各项医疗保障重点工作扎实开展｡

二､巡察反馈问题的整改情况

(一)聚焦贯彻落实党的理论路线方针政策和党中央决策部署和省委､市委工作要求情况方面

1.关于学习贯彻习近平总书记关于医疗保障方面的重要讲话重要指示批示精神和党的十九大精神不深入的问题

(1)关于政治学习不到位的问题

整改落实情况:一是认真梳理学习内容｡全面梳理汇总习近平总书记关于医疗保障方面的重要讲话重要指示批示精神等重要学习内容,作为局党组理论学习中心组第10期的学习内容,组织中心组学习并开展专题研讨｡同时,各党支部认真组织开展学习研讨｡二是及时跟进学习｡实时关注党中央的最新动态变化,第一时间传达学习贯彻习近平总书记关于医疗保障方面的重要讲话重要指示批示精神,研究具体贯彻措施,推动指导具体业务有效开展｡

(2)统筹谋划有差距

整改落实情况:一是科学谋划部署｡市医保局根据国家､省医疗保障“十四五”规划,结合龙岩医保事业发展实际,制定出台《落实“十四五”全民医疗保障规划实施方案(2022年度)》｡二是全面谋划推动｡2022年10月由局党组书记､局长召开局务虚会,紧密结合“十四五”规划任务,谋划部署2023年度医保重点工作任务｡三是持续优化待遇｡2022年4月1日起,参保居民在市内三级医院､转外住院报销比例提高五个百分点;7月1日起,降低我市参保职工住院起付线,市内定点医疗机构住院按病种收付费结算,统筹基金支付比例平均提高三个百分点,职工医保大额补充医疗保险封顶线提高至36万元｡计划2023年提高城乡居民基本医疗保险在市内二级医院住院报销比例提高至80%,待遇在市内三级､转外的住院报销比例再提高五个百分点,逐步完成2024年城乡居民医保目录内住院报销比例达到70%,提前实现“十四五”规划任务目标｡

(3)职工医保缴交基数落实有差距

整改落实情况:一是多种方式积极催缴｡市医保中心按参保单位的5‰开展抽查,抽取49家企业和机关事业单位,开展医保缴费自查和现场检查｡二是强化跟踪落实｡对被抽查单位开展自查自纠和现场稽核,及时做好医保基金补缴工作｡三是凝聚部门合力｡加强与税务部门沟通,定期将征缴情况向税务反馈,争取税务部门支持配合｡

2.关于贯彻落实上级决策部署不够到位的问题

(4)统筹推进“三医联动”有差距

①医保基金监管沟通协调机制落实不到位

整改落实情况:一是强化信息通报｡先后印发《关于2021年全市医保基金违法违规使用突出问题的通报》《关于开展2022年定点医疗机构自查自纠工作的通知》等文件,向定点医疗机构通报2019-2021年国家飞行检查､省级专项检查､飞行检查以及近年市级检查中发现的违规违法问题,推动医疗机构全面主动进行自查自纠,规范使用医保基金｡二是集体协商沟通｡邀请DIP医疗专家对2021年度DIP特殊病例进行评议,评议140份DIP特殊病例､114项违规项目｡组织定点医疗机构召开床日结算标准集体协商会议｡三是及时评估调整｡2022年就医疗服务价格调整向市直相关部门､市属医院､各县(市､区)总医院征求意见3次,征求医疗服务项目共计332项｡

②落实医疗服务价格动态自主调整主动性不强

整改落实情况:一是积极沟通汇报｡9月份上报经导管二尖瓣成形术､专家门诊诊查费､连续性血液净化等247项医疗服务项目,10月份出台经导管二尖瓣成形术等项目的价格调整以及专家门诊诊查费调整的文件｡二是加大DIP支付改革力度｡2021年度通过DIP支付改革增加医疗机构收入3.42亿元,实现了医保基金可持续､群众负担有减轻､医疗机构高质量发展的多赢局面｡同时,根据区域基金运行情况,适时调整年度医保基金风险预留金比例,支持区域定点医疗机构实现高质量发展｡三是加强制度保障｡统筹考虑医保基金支出､医疗机构收入､群众负担､风险防控要素等,制定出台《龙岩市医疗保障局关于落实福建省医疗保障局公布经导管二尖瓣成形术等部分医疗服务项目及价格的通知》《龙岩市医疗保障局龙岩市卫生健康委员会关于调整公立医院专家门诊诊查费有关问题的通知》《龙岩市医疗保障局关于提高2021年DIP结算的最高比例和确定风险调节金比例的通知》《龙岩市医疗保障局关于下达2021年度DIP预算总额的通知》等相关文件,确保我市医疗服务价格合理可控､调整有序｡

③部分医保药品报销上下衔接不够

整改落实情况:一是严格按照规章制度办事｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》规定,乡(镇)卫生院一级没有处方权,认真做好“部分中药注射液如参附注射液等限制在二级及以上医院使用”等政策解释工作｡二是及时同步医保目录等信息｡医保目录政策需要进行调整时,严格按照上级关于目录调整的文件要求,涉及科室协同配合,及时动态更新维护调整内容,医保信息系统做到与上级同步执行｡三是强化目录调整宣传｡加强对参保患者医保政策的宣传力度,针对调整的医保目录做好全方位宣传工作,充分发挥龙岩医疗保障微信公众号､门户网站､龙岩电视台､电台等多样化方式开展宣传工作,助力宣传工作实现全覆盖｡

(5)稽核稽查及行政执法力度不够

①部门联合执法未形成合力

整改落实情况:一是强化与卫健主管部门的联合推动｡新罗医保局联合新罗卫健局,对6家医疗机构开展2022年中医药诊疗行为专项联合执法检查｡二是强化与公安部门的对接协作｡永定医保局联合永定卫健局等部门开展医疗乱象专项治理,及时向公安移交部门线索｡经协同整治,永定区人民法院判处刘某犯诈骗罪处拘役4个月,缓刑6个月,并处罚金人民币5000元｡三是强化全市的统一调度协调｡组织人员参加省医保基金监管工作调度会,召开2022年度医保基金监管工作调度视频会,通报2022年1-9月全市医保基金监管工作情况,部署下阶段医保基金监管工作｡由分管领导带队前往部分县(市､区)督导基金监管工作,持续压实责任,推动工作开展｡

②日常稽核稽查不平衡

整改落实情况:一是明确检查对象｡按照“双随机”要求,确定检查对象三级医疗机构1家,二级医疗机构12家､一级及以下医疗机构7家｡二是开展交叉检查｡开展20家医疗机构交叉检查,共追回医保基金545.98万元｡三是积极跟进对接｡配合南平检查组完成我市8家医疗机构､2家经办机构检查,共追回医保基金1480.68万元｡

③查处欺诈骗保不够有力

整改落实情况:一是强化监督执法｡永定医保局向永定公安局移送刘某涉嫌欺诈骗保案件1起｡二是强化结果运用｡督促各个县(市､区)医保局做好行政处罚,2022年作出行政处罚9起,罚款13万元｡三是及时兑现奖励｡发挥社会监督举报作用,根据医保违规违法线索举报奖励相关规定,永定､新罗医保局分别兑现举报奖励1起｡四是广泛宣传曝光｡在龙岩医疗保障微信公众号､e龙岩等平台通报一批医保基金监管典型案例,曝光定点零售药店违约违规案例7起､定点医疗机构违法行为1起､个人违法案例3起｡在龙岩医疗保障微信公众号､龙岩普法网曝光3起典型案例｡

④医保队伍专业化水平不高

整改落实情况:一是派员参加国家､省级飞行检查､交叉检查等,提高业务水平｡积极选派干部队伍参与上级监督检查工作,开拓眼界,增加见识､提升水平,抽调系统人员赴省局制订稽查､稽核相关规则,抽调系统人员赴武汉参加国家飞检,由分管副局长任组长,抽调系统人员赴莆田开展省级交叉检查,查处9家定点医疗机构,涉嫌违规金额1200余万元｡二是组织市级交叉检查,加强业务练兵｡新旧搭配开展市级眼科专项检查､2022年市交叉检查｡三是优化人员结构､配备｡2022年市监测中心调入､遴选共3名具有医学专业背景人员,提高医保队伍专业化水平｡

(6)推进药械集中采购政策落地还有差距

①个别医保绩效考核指标设定不够合理

整改落实情况:一是推动合约履行落实｡阿德福韦酯为省级集采确定品种,由省级医保部门牵头,医疗机构综合自身历史使用量,自愿与供应企业签订采购合约,其约定采购周期为2年,截止2022年3月31日,全市阿德福韦酯总采购量已在采购周期内完成约定采购任务｡二是积极向上建议反馈｡积极收集汇报汇总医疗耗材集采工作存在的问题,2022年7月我市局领导在全省药械采购工作座谈会上,建议遴选集采品种时要加强临床调研,确保科学确定药品耗材的集采品种｡三是加强政策培训教育｡2022年已针对部分市本级､各县(市､区)医疗机构以及总医院､医保局等负责同志或经办人开展药品耗材集中带量采购相关政策培训9次｡

②市级医药耗材集中采购的规定落实不到位

整改落实情况:一是推进工作落实｡根据《中共龙岩市委办公室龙岩市人民政府办公室关于印发<龙岩市进一步深化医改实施“健康龙岩”战略推进卫生健康事业高质量发展的若干措施>的通知》(岩委办发﹝2022﹞11号)精神,我市暂不组织开展市级普通医用耗材集中采购,积极推进我市公立医疗机构普通医用耗材参加“三明采购联盟”｡二是强化业务培训｡2022年6月邀请省药械中心专家在长汀开展了省药械挂网采购和集中采购相关政策培训会,全市约40家企业参加了培训｡9月底,组织卫健委､部分医疗机构前往三明学习调研三明采购联盟,拟组织我市医疗机构加入三明采购联盟｡三是强化对接帮扶｡2022年7月会同市工信局､卫健委､市场监管局和长汀县政府组织召开了全省医疗物资企业与医疗卫生机构“手拉手”龙岩站对接活动,帮助医疗物资企业拓展省内市场｡四是强化政策支持｡2022年8月联合市卫健委､市场监管局出台《龙岩市公立医疗机构普通医用耗材集中带量采购实施方案》,鼓励我市医疗器械企业积极参加国家､省组织的医用耗材集采工作,长汀1家公司已中选我省留置针集采品种,龙岩1家公司射麻口服液已中选国谈药采购品种｡协调推动龙岩某公司核酸采样管实现省级平台挂网销售｡

③未充分发挥县域医共体对医院集采药品统筹调配的作用

整改落实情况:一是强化考核督促｡2020年起将药品､耗材集采完成情况纳入公立医疗机构院长绩效考核､医保服务协议､县域医共体建设绩效考核｡截止目前,共通过组织通报､提醒､约谈等方式对医疗机构集采工作进行了22次的跟踪督促,对未完成集采任务的148家(次)医疗机构实施医保扣款95.91万元｡二是强化培训指导｡2022年1-10月份,对市本级以及各县(市､区)医疗机构､总医院､医保局等负责同志或经办人开展药械集中带量采购政策培训9次｡三是积极参与紧密型医共体建设｡9月参加市政府组织召开的关于讨论修改我市卫生健康事业高质量发展若干措施会议,积极建言,全力推动紧密型医共体实质性运作｡四是稳步提升集采任务落实质量｡开展国家､省级药品耗材集采任务至今,我市约定采购量完成率逐年提高,国采“4+7”第一年､第二年､第三年分别为165.4%､199.53%､237.87%,国采第二批第一年､第二年分别为219.23%､237.33%,国采第三批第一年为176.95%,国采第四批第一年为262.31%,省采第一批为176.95%,省采第二批为165.25%｡

(7)推进DIP支付方式改革存在不足

①解决接入国家医保信息平台后出现的新问题不主动

整改落实情况:一是完善系统功能｡深化国家医保信息平台应用,结合本地医保政策和“两定机构”日常反馈问题,强化与省平台建设维护技术人员的沟通交流,及时推动解决问题｡截至目前,省平台结算系统功能已基本完善,可正常登录｡二是开展系统测试｡6月,作为国家信息平台DIP功能模块的唯一测试单位,积极参与省医保局组织的DIP系统测试工作｡同时,按照自愿参与原则,确定我市两家医院作为数据监测试点医疗机构,为今后全面开展数据监测工作奠定基础｡三是推动系统建设｡积极与省医保局沟通,推进龙岩专区建设,解决数据回传滞后问题｡目前,龙岩DIP系统数据已迁移到省平台龙岩专区内｡11月,龙岩市上线使用福建省医疗保障信息平台支付方式子系统,实现计算月度分值及基金,床日病例的申请､特例单议病例的申请､DIP机构运行分析､指标监管等功能,省支付方式子系统和DIP地市专区服务均基本支持龙岩市DIP业务运行｡四是加强优化指导｡督促指导定点医院开展接口改造,要求每次读取参保人员最新信息时要同步保留在医院HIS系统中,解决参保人员信息不符问题｡通过微信群下发优化措施,指导全市定点医疗机构完成接口改造｡

②贯彻中西医融合发展不够到位

整改落实情况:一是突出病种扶持｡制定出台《龙岩市医疗保障局关于试行第一批中医优势病种按病种分值付费(DIP)有关事项的通知》,遴选8个中医优势病种在分值结算直接加成5%｡二是优化政策报销｡制定出台《龙岩市医疗保障局关于调整城镇职工医保普通门诊部分中医非药物治疗项目政策的通知》,对38个中医治疗项目不设起付线支付｡三是努力提升成效｡发挥中医项目价格对中医药发展推动作用,龙岩市中医项目平均价格居全省前列,2021年度龙岩市中医院､武平县中医院､上杭县中医院收入分别增长22.07%､17.27%､11.26%,收入增长均高于全市二级及以上公立医院7.62%的平均增长率,高于同辖区同级综合医院｡

③医保付费病种不健全

整改落实情况:一是全面落实兑现政策｡严格执行省级待遇清单,将口腔专科门诊､精神专科心理治疗门诊纳入医保个人账户支付范围｡二是积极沟通反馈意见｡全面收集汇总涉及口腔专科门诊和精神专科方面意见和建议,积极向省医保局反馈,争取政策支持｡三是加强政策宣传解释｡统筹结合开展日常检查､“基金监管宣传月”上街､集中培训宣传等多种形式,加强口腔专科门诊和精神专科方面的政策宣传,让定点医疗机构､人民群众充分知晓理解当前的医保待遇政策｡

④支持医疗新技术新项目推广运用不够

整改落实情况:一是全面执行国家基本医疗保险目录｡根据现行医保目录政策,机器人手术和镇痛分娩暂未纳入医保报销,且目录调整权限在国家医保局,省､市医保局无调整权限｡二是动态调整病种库支持新技术发展｡组织开展2022年度病种库校正工作,对新技术新项目病种组合,在尊重历史数据的前提下,满足15例以上的予以新增病种,支持新技术发展｡三是创新实施特殊病例评议机制｡2021年9月30日出台我市DIP专家特殊病例评议工作机制,建立超高费用､超长住院､重症住院､创新技术开展病例的特殊病例申报制度,由医院自主申报｡2021年共16家医院申报DIP特殊病例1541例｡四是常态化跟踪收集汇总信息｡坚持每年一次收集医疗机构新技术发展情况,及时向上级医保部门汇报,积极争取政策支持｡五是简化申报流程｡新技术新项目由医疗机构在国家信息平台价格管理子系统进行线上自主申报｡六是为促进新项目新技术临床应用,下发《龙岩市医疗保障局关于落实福建省医疗保障局公布经导管二尖瓣成形术等部分医疗服务项目及价格的通知》,新增淋巴水肿综合消肿疗法等医疗服务项目132项｡

(8)推广应用医保电子凭证存在问题解决不力

①医保电子凭证全流程信息系统建设未实现全覆盖

整改落实情况:一是及时跟进指导｡由挂钩领导分别带队现场督导了解4家市级公立医院医保电子凭证应用部署情况,组织定点医疗机构､定点零售药店相关负责人进行座谈交流,全面了解医保电子凭证推广应用中的堵点､难点,讨论细化解决举措,逐一推进｡二是优化操作流程｡组织人员实地察看体验全流程医保电子凭证扫码结算情况,查找存在问题,制定解决措施｡下发《关于优化医保电子凭证结算流程的通知》,明确结算流程优化改造方案以及完成时限,做好优化指导｡三是做好通报督促｡通过微信群,按周通报改造进度,营造良好工作氛围｡目前,市级公立医院均已完成医保电子凭证全流程应用场景系统改造｡市级4家三级医院的所有门诊诊间､住院､自助机､医技科室(药房､放射科､CT室､收费处等)均已实现医保电子凭证就诊结算｡

3.关于防范化解风险能力有待提高问题

(9)职工医保年度节余逐年下降,存在一定风险

整改落实情况:一是完善管理｡首先,精准分析研判｡截至2022年6月,我市职工医保统筹基金累计结余月使用数略高于全省平均水平,基金结余可用月数在合理范围内｡如统筹基金累计结余月使用数小于9个月,我局将采取相关措施,及时调整职工医保政策｡其次,常态化监测通报｡由市医保数据监测中心提供每季度的医保运行数据,再形成医保运行分析｡基金科每半年向数据有疑问的定点医疗机构发出提醒函,要求定点医疗机构作出说明,按季编制基金运行分析报告,及时掌握基金运行情况｡再次,稳步提升待遇保障｡3月1日起,全市职工普通门诊纳入医保统筹支付,起付线下降至700元,封顶线提高到18000元｡在职职工一级医疗机构报销比例提高至85%,二级以上医疗机构报销比例提高至75%;退休职工一级医疗机构报销比例提高至90%,二级以上医疗机构报销比例提高至80%｡至2022年10月15日,职工普通门诊统筹医保基金支出8277.34万元｡7月1日起,我市职工医保一级定点医疗机构住院起付线下调至100元,二级定点医疗机构住院起付线下调至300元,三级定点医疗机构住院起付线下调至700元;在职职工市内二级定点医疗机构住院按病种收付费结算,统筹基金支付比例提高至83%,退休职工提高至88%;在职职工市内三级定点医疗机构住院按病种收付费统筹基金支付比例提高至73%,退休职工提高至78%;取消职工医保转外就医个人自付比例增加5个百分点规定｡最后,积极汇报请示｡2022年9月8日,就医疗救助基金亏损问题向市财政局报送《龙岩市医疗保障局关于弥补历年医疗救助基金赤字的函》的请示,报告2021-2022年的医疗救助基金赤字,请求市财政局在上下级结算时从各县(市､区)财政局拨款中扣回,通过调整各项政策争取2023年做到当年收支平衡｡二是征收到位｡在医保基金征缴方面,应保尽保､应缴尽缴｡2022年职工医保参保51.94万人,比增3.54%,医保统筹基金征收16.84亿元､比增26.24%;城乡居民医保224.60万人,参保率98.90%,医保基金收入20.21亿元,比增5.70%｡三是打击查处｡2022年,我局协议监管和行政监管双向发力,医保基金专项治理成效逐渐显现｡全年共检查定点医药机构1231家,定点医疗机构356家､定点零售药店875家)检查处理率100%｡(其中定点药店约谈376家,责令改正144家,暂停医保服务协议17家,解除医保服务协议7家｡定点医疗机构约谈58家,责令整改14家｡直接追回医保统筹基金3602.33万元｡作出行政处罚9起,罚款16.67万元｡

(10)医保基金亏损时有发生

整改落实情况:一是科学控制费用增长｡根据DIP国家技术规范和相关文件精神,认真做好2022年度DIP区域性总额预算;综合基金支付､医疗机构发展､群众就医需求等情况,科学制定《2022年定点医疗机构床日结算补充协议》,并在全市范围征求意见,综合各方意见修改出台结算协议范本｡二是积极争取政策支持｡就2021年､2022年的医疗救助基金赤字问题,发函请求市财政局在上下级结算时从各县(市､区)财政局拨款中扣回,2023年通过调整各项政策推动做到年度医保基金的收支平衡｡三是全面强化医保基金监管｡严厉查处定点医药机构违规违约行为｡认真做好线上审核､线下稽核､自查自纠及专项检查,2022年追回医保基金3602.34万元｡

(11)内部风险防控机制未落实到位

整改落实情况:一是立即整改｡2022年7月29日下发《龙岩市医疗保障基金管理中心关于印发<印章管理规定>的通知》,要求各县(市､区)管理部按照规定执行,将单位公章､电子公章(U-KEY)交由办公室指定专人负责,领导个人名章由领导本人保管或授权保管｡二是规范管理｡2022年7月再采购保险柜1台,将公章与法人章放置不同保险柜中,分开保管,防范风险发生｡三是健全制度｡2022年10月19日,召开市医保中心班子会议,及时作出人员调整,指定市医保中心专人负责内控工作,确保责任落实到人｡

(12)保密制度落实不到位

整改落实情况:一是全面自查整改｡通过印发2022年度保密及相关重点工作检查的有关通知,部署各县(市､区)医保局开展自查整改,由分管副局长带队到各县局开展实地检查,目前已完成7个县局专项检查｡二是强化督查培训｡组织市医保局机关支部开展保密业务专题培训,整理印发保密业务学习专题内容2期,全市医保系统认真开展保密警示教育,按工作实际做好保密管理工作｡三是完善制度保障｡根据新形势保密工作要求,及时出台《龙岩市医疗保障局保密工作管理制度》,提高干部职工保密意识｡

(13)聘用人员管理存在隐患

整改落实情况:一是加强入职管理｡积极加强与合作银行和保险公司的沟通协作,确保在派驻人员招聘时,相关人员入职条件符合､入职程序规范｡二是规范在职管理｡全面梳理派驻人员情况,建立进驻人员信息台帐,要求学习劳务派驻人员管理制度并遵守执行｡三是强化离职管理｡在劳务派驻人员离职后3天内注销其医保信息系统政务内网､即时通等账户权限,清理､退出PC端微信,并将其移出QQ工作群,加强对离职人员手续的交接工作,做到审慎细致｡四是促进用人管理｡结合医保实际情况,修订出台《龙岩市医疗保障基金管理中心劳务派驻人员管理办法》,为劳务派驻人员管理提供制度保障｡

4.关于履行医保基金监管职责不够到位的问题

(14)医保基金账户管理不规范

①基金往来款项长期挂账未清理

整改落实情况:一是精准分类处置｡对于挂账能够立即整改的及时调账处理,不能及时清理的历年挂账,聘请第三方会计事务所进行清理｡二是及时研究推动｡组织相关会计人员召开清理历年挂账专题会,对审计初稿进行讨论,并研究部署下一步具体工作｡三是持续跟进督促｡抽调财务专业人员分三个小组到各县(市､区)管理部核对､整理数据,完善审计报告｡2023年1月9日会计事务所正式形成《龙岩市医疗保障基金管理中心专项审计报告》｡市医保中心依据审计报告提出处理意见,形成《龙岩市医疗保障基金中心关于历年暂存暂付账目清理工作情况的报告》,报市医保局､市财政局审核后再进行账目处理｡四是强化体制保障｡针对审计出现的相关问题,及时总结经验教训,制定出台《龙岩市医疗保障基金管理中心财务管理制度》,定期对挂账情况进行清理｡

②退休人员清算补缴不及时

整改落实情况:一是全面通知告知｡全市通过电话､短信通知到龄需办理退休的参保人员到窗口办理相关手续｡二是积极跟进处置｡通知到位后已办理医保退休手续675人,共补缴基金2178.38万元,余501人未办理的做暂停参保处理｡三是常态化推动落实｡市医保局下发《关于城镇职工基本医疗保险政策的补充通知》,要求参保职工达到国家法定退休年龄时,必须在到达法定退休年龄后3个月内办理医保退休相关手续｡今后,市医保中心每2个月提取到龄退休人员名单,对已到法定退休年龄未及时办理退休手续的参保人员进行短信通知｡

③死亡终止人员个人账户基金清退不彻底

整改落实情况:一是认真做好个人账户分类｡全面摸排人员名单,一部分已做清退处理,一部分属在龙岩市终止参保但在其他地市还有正常参保(2021年医保系统迁移时数据出错)｡二是及时提取发布信息｡2022年10月份向后台提取上述人员死亡前的正常参保状态下的单位信息,统一通知单位｡2022年11月通过龙岩医疗保障微信公众号､e龙岩､《闽西日报》以及龙岩电视台发布关于死亡人员医保个人账户清退的通告｡三是形成后续机制｡2022年11月起,医保系统不再对已注销的账户次年结转注入利息,每个月根据卫健等相关部门提供的死亡人员名单,提醒单位经办人或家属办理医保个人账户余额提取业务｡

④账户撤并不到位

整改落实情况:一是全面摸排清理｡全面摸排,及时清理,统一将无业务往来的10个银行专户注销,其中永定管理部5个账户,漳平管理部2个账户,新罗､连城､上杭管理部各1个账户｡二是建立长效机制｡每年年底组织各县(市､区)管理部对银行专户进行摸排清查,对无业务往来的账户及时进行注销｡

(15)医保基金使用监管不到位

①出现定点医疗机构串换项目编码､多收费等违规行为｡

整改落实情况:一是严格执行医保协议｡严格按照协议要求,做好线上审核､线下稽核､自查自纠及专项检查等全方位监管,2022年追回医保基金3602.34万元｡二是严厉查处定点医药机构违规违约行为｡开展全市血液透析领域专项治理､药店专项治理等,解除定点药店协议5家,中止定点药店协议10家,合计追回违规金额128.61万元｡开展全市定点非公立眼科医疗机构规范医保基金使用专项整治行动,查处违规金额3.51万元｡2022年作出行政处罚9起,罚款13.00万元｡三是推动医疗机构自查自纠｡印发《关于开展2022年定点医疗机构自查自纠工作的通知》,要求定点医疗机构逐项进行自查,主动清退违规医保基金并及时整改｡2022年9月下发《龙岩市医疗保障局关于2021年全市医保基金违法违规使用突出问题的通报》｡

②出现定点药店违规套刷个人医保账户资金等问题

整改落实情况:一是强化整改落实｡针对漳平市佳和药店和漳平市清清医药有限公司2家药店违规套刷个人医保账户资金的问题,根据协议解除漳平市2家药店医保协议,医保协议解除后产生的医保费用,医保基金不予结算｡二是做好全覆盖工作｡制定2022年定点医药机构网格化监管工作方案,2022年共现场检查定点零售药店767家,查处发现违反规定的,按协议规定处理｡三是强化协议管理｡完善《龙岩市基本医疗保险定点医药机构服务协议》,加大药店违规套刷个人医保账户资金的处置力度,2022年根据协议对龙岩市康正医药有限公司违规套刷个人医保账户资金的行为,进行解除医保协议处理｡四是加大通报力度｡在龙岩医疗保障微信公众号､e龙岩等平台通报一批医保基金监管典型案例,曝光定点零售药店违约违规案例7起､定点医疗机构违法行为1起､个人违法案例3起｡

③出现冒卡就医未监管到位问题

整改落实情况:一是坚持立行立改｡审计期间已追回2名服刑人员家属､13名死亡人员家属持卡就医违规基金10040.7元,扣除2倍违约金｡二是认真核实处置｡根据卫健委传输的死亡人员数据,经核查后导入医保系统,停止该类人员医保待遇｡审计期间,函请市民政局提供火化人员名单,并与医保系统结算信息进行匹配检查,发现45人结算数据为参保人员死亡后发生的医保费用,追回违规基金21521.24元,扣除2倍违约金｡三是健全制度保障｡印发《关于加强参保人员就医身份核验的通知》,要求各定点医疗机构,认真做好参保人员就医时的身份核验工作,防止发生冒卡就医的情况｡

5.落实意识形态工作责任制有欠缺

(16)意识形态工作制度机制不完善

整改落实情况:通过调整局党组领导班子成员工作分工,明确“意识形态工作”分管领导,确保“意识形态工作”有人管､有人抓,及时制定出台相关制度,完善机制建设｡

(17)落实意识形态工作“八个纳入”制度有差距

整改落实情况:一是明确将意识形态工作纳入科级干部考核内容,并认真做好考核审查｡二是明确将意识形态工作纳入领导班子成员述职报告､述责述廉报告当中,民主生活会前明确要求将意识形态工作责任制情况纳入查摆内容,三是明确将意识形态工作教育培训纳入理论中心组､各党支部重要学习内容范畴｡局机关党委每年对各党支部落实意识形态工作主体责任情况进行专项督查1次及以上｡

(18)意识形态阵地建设和管理不严

整改落实情况:一是强化组织保障｡修订下发龙岩市医疗保障局网络舆情处置应急方案,成立网络舆情应急处置领导小组,做好网上热点敏感问题､突发事件的处理和舆论引导工作｡二是突出重点整治｡制定下发《龙岩市医疗保障局微信､QQ工作群管理制度》,规范全市医保系统微信､QQ工作群使用｡三是强化学习｡明确将相关制度列入意识形态专题学习内容,作为理论中心组学习､各党支部一项重要学习内容｡

(二)聚焦群众身边腐败问题和不正之风方面

6.关于形式主义､官僚主义问题依然存在的问题

(19)征求意见不深入

整改落实情况:一是发挥专家指导作用｡积极邀请医疗机构专家参与指导医保支付制度改革(DIP支付改革)｡2022年6-9月先后四次邀请部分DIP专家(主要为医疗机构内部管理及临床人员)开展病种纠偏专题讨论会､中医优势病种遴选工作专题会､医疗机构系数制定工作专题会;组织专家对我市2021年度DIP基层病种进行评估,基层病种增加至40个;2022年10月组织专家专题讨论DIP辅助目录制定｡二是广泛征求意见｡陆续出台《龙岩市建立医疗服务价格动态调整机制实施方案》《龙岩市公立医疗机构普通医用耗材集中带量采购实施方案》,广泛征求市直相关部门､市属医院､各县(市､区)总医院的意见建议;面对面征求我市精神病､康复病种开展较多的15家医疗机构关于调整床日付费标准的意见建议;2022年对医疗服务价格调整向市直相关部门､市属医院､各县(市､区)总医院征求意见3次,征求的医疗服务项目共计332项｡三是积极宣传政策｡2022年6月以来,通过图文､漫画等多种宣传形式在龙岩市医疗保障局网站发布信息144条,龙岩医疗保障微信公众号发布医保政策相关信息77条｡

(20)沟通协调机制落实不到位

整改落实情况:一是多种方式广泛征求意见｡通过书面通知､微信告知等征求收集关于《2022年度定点医药机构服务协议》11条意见建议,并通过电话､座谈等进行逐一沟通反馈,加快形成一致意见｡二是积极开展集体协商｡2022年10月就《2022年床日结算补充服务协议》组织15家医疗机构代表召开集体协商座谈会,协商吸纳意见3条｡通过召开三级精神专科医院床日结算标准个体协商会,在全市范围就《龙岩市定点医疗机构DIP补充协议》中结算标准征求意见,充分协商,最终形成一致意见｡三是认真落实医保协议协商工作｡在今后制定､修改医药机构管理服务协议时及时下发征求意见稿,线上线下多方式征求意见,多形式开展集体协商工作｡

(21)压力传导不到位

整改落实情况:一是严肃责任追究｡经挂钩局领导与上杭医保局和管理部班子开展集体谈话,进一步提高上杭局和管理部干部的政治站位和思想认识,增强工作责任心｡同时,上杭医保局及管理部负责人和具体经办人,在支部会上作出深刻检查｡二是强化培训提升｡针对此次文字材料书写中暴露出来的问题,对上杭医保系统全体人员开展公文处理等相关业务的专题培训｡

7.关于便民服务有差距的问题

(22)医保政策宣传不到位

整改落实情况:一是多渠道发放宣传材料｡2022年10月,以年度基金征缴工作为契机,及时印发最新的医保政策材料,通过设点摆摊､定点展示分发等形式在医保窗口､“两定”医药机构等地点向群众进行医保政策宣传,并安排各县(市､区)医保定点单位将宣传材料分发至每家每户｡二是充分运用线上宣传渠道｡在医保局网站及微信公众号通过图文､漫画､动画､音频､一问一答等宣传形式,多方面､多层面､多形式深入推进医保资讯宣传辐射工作,同时与闽西报社､龙岩电视台､龙岩广播电台等多家当地主流媒体达成协作,通过新闻报道､政策采访､专题采访､电台节目等多种形式向参保人员传播最快最新的医保资讯｡三是切实做好线下宣传工作｡7个县(市､区)医保部门在“大爱龙岩·暖心医保”和“2023年城乡居民医保基金征缴”主题宣传活动中,最大程度贴近参保人员宣传医保政策,迅速掀起宣传热潮｡同时,认真做好人大建议政协提案办理工作｡

(23)群众诉求多､反映比较强烈

整改落实情况:一是深挖根源落实整改｡制定出台龙岩市医疗保障基金管理中心内部控制制度,规范窗口管理制度,做到严格执行一次性告知制度和限时办结制度,及时把参保群众的问题解决到位落实到位｡二是加强医保政策宣传｡通过微信公众号､门户网站､闽西日报､e龙岩､龙岩电视台等媒体发布医保政策宣传信息｡三是强化业务提升｡严格按照《关于印发2022年医保经办窗口工作人员业务技能学习及教学考试计划的通知》要求,每两周对医保经办窗口工作人员开展一次业务技能培训工作｡

(24)医保经办服务“全覆盖”未实现

整改落实情况:一是圆满完成经办“全覆盖”任务｡全市133个乡镇(街道)便民服务中心医保窗口均已完成开通建设,并于2022年11月2日前将采购的台式机和打印复印一体机全部发放到全市各乡镇(街道)｡二是广泛宣传普及｡2022年7月,通过e龙岩､龙岩医疗保障微信公众号发布《便民!这些城乡居民医保业务“掌上办”“就近办”啦,附地址电话全攻略》,要求系统干部积极转发宣传,引导群众实现“家门口”办理医保业务｡三是迅速开展业务培训｡针对业务开展需求,组织乡镇医保人员开展居民参保登记缴费､信息查询与变更､异地就医备案等基层医保业务办理操作流程培训｡

(25)未有效发挥医保“村村通”的便民作用

整改落实情况:一是全面摸排情况｡组织各县(市､区)对未刷卡就诊的村卫生所进行摸排,了解未刷卡的原因,扎实做好村卫生所结算工作｡二是积极沟通推动｡对各县(市､区)村卫生所反映的未刷卡原因进行整理汇总,针对不同原因,加强与卫健､总院､村卫生所等相关部门的沟通交流,做好工作衔接,协同解决刷卡就诊过程中出现的实际问题,确保村卫生所医保服务应通尽通｡三是加强指导督促｡按照一所一策原则,明确工作进度,指导村卫生所开展刷卡业务,做好零刷卡就诊村所数据收集工作,以每周一次的频率在微信群里进行通报,抓好督促落实｡截至2022年12月1日,全市村卫生所均已完成刷卡｡

8.关于落实中央八项规定精神不到位的问题

(26)食堂伙食补助不符合规定

整改落实情况:一是推动整改落实｡武平管理部已于2022年2月起将伙食补贴转入公司账户,武平医保局已于2022年7月起将伙食补贴转入公司账户;漳平管理部已与漳平市1家饭店重新签订食堂协议,于2022年10月起实行｡二是全面摸排处置｡2022年10月份完成对各县(市､区)医保局(含管理部)签订协议的食堂的全面摸查,未发现食堂管理单位挂靠等情况｡今后将进一步严格按照相关管理制度,压实廉政风险管理责任,确保系统不发生一例廉政风险问题｡

(27)公务用车管理不规范

整改落实情况:一是明确责任到人｡已指定财务科专人对油卡总额管理和使用登记｡二是严格制度管理｡已将公务用车管理制度纳入内控制度管理,指定办公室专人负责把关,统一派车,自整改以来,未出现未登记就派车现象｡三是强化警示教育｡通过党小组会､微信群转发廉洁自律等有关要求,以案代训组织干部职工学习,认真组织学习“关于2个清风正气典型事例和2起不良习气典型问题的通报”“推动廉洁文化建设实起来强起来”等内容,进一步树牢系统干部的廉政底线意识｡

(28)财务制度执行不严格

整改落实情况:一是全面摸排情况｡组织会计人员对35笔长期挂账认真核实,已厘清每笔挂账形成的原因､时间,并形成《关于进一步清理应收应付款项工作的通知》｡二是精心研究处置｡2022年10月19日召开市医保中心主任办公会,对35笔挂账处理意见进行逐笔讨论研究,结合实际情况进行错账调整､核销或上缴财政,2022年11月2日将35笔账目调整完毕｡三是强化培训教育｡针对审计中出现的相关问题,组织会计人员开展财务知识及实务培训｡

(三)聚焦基层党组织领导班子和干部队伍建设方面

9.关于落实管党治党责任还有薄弱环节的问题

(29)发挥党组领导作用不充分

①对单位干部监管缺位

整改落实情况:一是紧密配合落实｡配合驻市财政局纪检监察组完成对28人的处置,提醒谈话2人､责令书面检查6人､问题线索予以了结20人,其中,涉及科级及以上干部8人｡二是强化政策执行｡严格落实相关制度,统一清理规范干部职工的“挂证”行为｡

②执行“三重一大”不严格

整改落实情况:一是完善工作制度｡修订完善中共龙岩市医疗保障局党组工作规则,特别是将巡视巡察､审计､督查检查､考核奖惩等重大事项列入局党组会议议事范围｡二是强化制度执行｡根据规定,将市医保中心年度考核工作提交局党组研究,包括年度考核工作方案､考核结果评定等事项｡三是严格贯彻执行“三重一大”相关规定｡2022年以来召开35次党组会议,均严格执行“三重一大”相关规定,今后将巡视巡察､审计､督查检查､考核奖惩､年度工作总结提交局党组会审议｡

③推动各县(市､区)医保局与市医管中心管理部之间工作融合不够有力

整改落实情况:一是强化组织引导｡进一步强调各县(市､区)局对管理部的全面领导,管理部在业务上接受市医保中心的指导｡二是完善制度建设｡出台进一步推进各县(市､区)医保系统工作融合的相关要求,理顺相互间工作关系｡三是积极收集反馈｡认真部署落实《关于省局调研全省县级医保系统运行情况》的工作要求,收集汇总7个县(市､区)关于县级医保系统的运行情况问题,全面进行梳理分析,并向省医保局报送调研材料｡

(30)廉政风险责任落实有差距

①廉政风险排查不到位

整改落实情况:一是全面排查隐患｡研究下发开展岗位廉政风险点排查的要求,做到全市医疗保障系统所有科室､部门填报《单位内设机构岗位风险点自查表》,所有工作人员(含派驻人员)填报《个人岗位风险点自查表》,认真制定防控措施｡二是积极跟进处置｡根据上报的排查情况,进一步完善岗位风险防控措施｡

②警示教育不到位

整改落实情况:一是坚持立行立改｡已梳理漳平管理部职工挪用医保基金案以及全市医保系统3起党员干部党纪处分案警示教育材料,在全市医保系统开展警示教育｡二是坚持完善制度｡修订完善2022年全市医疗保障系统纪检监察工作要点,督促各党支部认真贯彻落实｡

(31)落实“一岗双责”不到位

整改落实情况:一是立即落实整改｡2022年8月10日,市直机关纪工委书记､驻市财政局纪检监察组组长和局党组成员､市医保中心主任到长汀医保局､管理部召开了专题警示教育会议｡挂钩长汀医保局的局领导对长汀医保局全体干部开展廉政谈话｡二是进一步延伸落实｡在2022年10月31日召开的巡察整改专题民主生活会上,领导班子成员都将党风廉政建设责任制落实情况列入查摆内容｡分管局领导切实落实好“一岗双责”责任,对所分管的县(市､区)局和管理部､科室人员做实做细思想教育工作,采取上党课､警示教育､谈心谈话､廉政风险点排查等形式,及时了解掌握实情,抓早抓小,防微杜渐,把矛盾问题消除在萌芽状态｡三是全面压实责任｡进一步压实主体责任,局班子成员､市中心班子成员､各县(市､区)医保局和管理部负责人,在抓医保工作的同时抓实职责范围内的党风廉政建设工作｡

10.基层党组织建设有待加强

(32)“阳光医保”党建品牌培育不力

整改落实情况:一是明确责任目标｡各党支部将“阳光医保”党建品牌创建工作列入议事日程,扎实抓好四支服务队伍的建设,坚持抓党建促业务,抓业务推党建,做到党建与医保业务工作同部署､同落实､同检查,深化推动党建工作与医保业务深度融合｡二是定期督查通报｡对各党支部“阳光医保”品牌创建工作中的先进做法进行通报表扬,对于建设不力的党支部进行批评教育｡2022年12月局机关党委对各党支部开展创建情况进行专题督查,并下发督查通报｡三是加强检查考评｡已将品牌创建工作成效列入2022年度基层党组织书记抓党建述职评议､绩效考评､年度考核的内容,作为评比结果的重要依据之一｡

(33)党内政治生活不规范

整改落实情况:一是完善组织生活会的各项要求｡确保做到会前组织专题学习､研讨､谈心谈话,会中认真开展批评与自我批评,会后认真制定整改方案并抓好落实｡二是明确党建年度述职评议会议要求｡严格请假制度,保证各党支部参加评议人数｡三是规范基层党组织党内政治生活制度｡完善落实“三会一课”制度,进一步强化党支部书记第一责任人职责,从严从紧抓好各项制度的落实｡

(34)支部活动不严肃

整改落实情况:一是督促指导各党支部严格落实支部组织生活制度｡严格执行“三会一课”制度,做到严肃规范组织生活,周密安排,精心制定活动计划,做实做细支部活动｡二是督促指导局机关党支部做好精细活动计划｡确保党组班子成员,特别是党组主要负责同志都能参加双重组织生活,坚持以一名普通党员身份参加支部组织生活｡三是明确完善组织生活请假制度｡各党支部党员严格执行请假制度,如有必需请假情形,需提交书面请假条,对请假原因进行详细描述,若有书面会议通知等证明材料需附于请假条后｡

11.干部队伍建设存在短板

(35)干部选拔任用程序不规范

整改落实情况:一是严格执行干部考察工作规定｡对交流任职不满2年的考察对象,切实做到到其原任职单位开展延伸考察工作,延伸考察情况一并作为其考察依据｡二是完善制度建设｡已修订完善《党组工作规则》,进一步明确人事决策事项“由党组成员逐一表决,局党组书记最后进行表决,列席会议的人员可在讨论环节发表意见建议,但不参与表决”的规定｡三是强化议题管理｡进一步明确对干部人事议题由机关党委专人进行单独记录｡四是提升业务水平｡进一步加强机关党委相关工作人员学习有关人事工作规定,如《党政领导干部选拔任用工作条例》《公务员职务与职级并行规定》《推进领导干部能上能下规定》等｡

(36)干部选任有关制度执行不到位

整改落实情况:一是完善程序环节｡及时向市委组织部补办相关任免事项备案手续｡二是强化业务学习｡党组理论学习中心组及时安排学习了有关《党政领导干部选拔任用工作条例》《关于规范干部工作审批备案有关事项暂行办法》等文件政策｡三是强化制度执行｡人事管理人员进一步提升政治站位,严格按照《关于规范干部工作审批备案有关事项暂行办法》等文件精神,按时限､程序做好有关审批备案工作｡

(37)队伍日常管理不够严格

整改落实情况:一是规范健全程序｡梳理跟班学习及借用人员管理制度｡二是积极沟通争取｡根据市医保局工作实际,向市委编制部门申请调整编制结构,推动解决市局机关工作人员严重不足问题｡三是全面延伸梳理｡重新梳理完善龙岩市医疗保障系统AB岗工作制度､干部职工轮岗工作办法｡

12.履行监督责任不到位

(38)对班子成员监督不够有力

整改落实情况:一是做实做细“一把手”和班子成员监督｡全面落实年度综合分析研判政治生态工作､每半年召开党风廉政形势分析会;对“三重一大”事项把牢事前报备､事中程序､事后落实三个监督“关口”;参加民主生活会和述责述廉评议等突出对“关键少数”的监督;加强与“一把手”和领导班子成员个别交流､谈心谈话､情况通报,及时传导压力责任｡二是下沉一线推动｡深入7个县(市､区)医保局(含管理部)开展巡回“驻点”监督,督促班子成员履行“一岗双责”;针对监督执纪过程中发现的突出问题,及时制发纪检监察建议书,推动主体责任落实｡三是全面履行职责｡巡察整改以来,参加市医保局党组会议3次,巡察整改专题会2次,与市､县医保局和医保中心､管理部领导班子成员开展谈心谈话23人次,发纪检监察建议书1份,督促整改问题3个｡

(39)对纪律检查建议书的整改监督不够到位

整改落实情况:一是实地调查核实｡深入武平管理部,完成手工到账情况核实｡目前手工到账问题已整改到位｡二是继续做好纪律检查建议“后半篇文章”｡对2019年以来市医保局医保基金监管､市医保中心对各县(市､区)定点医疗机构医保基金拨付､新冠肺炎疫情医保基金核定及拨付和市医保局成立以来选人用人等相关情况深入开展监督｡三是对纪律检查建议落实情况明确责任人员,严格跟踪督办｡建立整改台账,实时动态管理,通过日常监督､现场检查､蹲点办公等方式,对建议落实情况及时跟进掌握,督促被监督单位深入排查漏洞和薄弱环节,落实问题整改,完善体制机制,堵塞制度漏洞,防止整改落实“点到为止”,确保不“挂空挡”｡

(40)对机关纪委指导不够

整改落实情况:一是建立与机关纪委的联建联动机制｡通过会议联席､监督联动､案件联查､业务联学等形式,带动机关纪委执纪审查业务水平不断提升｡二是建立机关纪委干部履职培训机制｡通过开展集中辅导､专题研讨､通报交流､实战演练等方式,加强执纪审查及相关业务知识的培训学习,推动机关纪检干部业务综合能力不断提升｡三是建立机关纪检干部跟班学习机制｡有计划地将机关纪委干部安排到纪检监察组跟班学习､参加市直机关纪检监察工委学习轮训和推荐参加巡视巡察工作,从监督检查､线索处置､案件审查等具体工作着手,以练促学,成为监督执纪“能手”｡巡察整改以来,与机关纪委组织联合监督检查2场,联席沟通会5场,重要情况通报3场,问题线索协同查办27件,不断提升机关纪委履职能力｡

(四)落实巡视巡察､审计､主题教育等各类监督检查整改方面

13.整改主体责任落实不到位

(41)上轮巡察发现“定点药店‘套刷’非药品､定点医疗机构‘串刷’非定点药品”问题仍有发生

整改落实情况:一是开展专项检查｡开展全市医保定点零售药店专项治理工作,加强医保定点零售药店服务协议管理,重点检查将非医保药品或其他商品串换成医保药品､医用耗材和为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等情形｡2022年通过开展专项治理､全覆盖监管等形式,全市共现场检查定点医药机构1019家,其中定点零售药店767家,定点医疗机构252家,共发现违反服务协议288家｡二是严格协议处置｡对违反服务协议的医药机构,根据协议分别进行约谈,限期整改,中止协议,解除协议处理以及追回违规基金处理等｡其中13家定点零售药店套刷非医保药品,根据医保协议中止医保服务协议并追回违规基金17857.9元;3家定点零售药店为非定点医药机构进行结算,根据服务协议解除医保协议并追回违规基金94522.78元｡三是压实监管责任｡每年制定定点医药机构网格化监管工作方案,将所有定点医药机构责任落实到人,并将定点零售药店“套刷”“串换”等违反协议的行为进行检查｡

(42)2020年审计整改方案未经党组会议研究,审计发现“部分医疗机构国家集中带量采购任务未完成”问题仍然存在

整改落实情况:一是完善制定建设｡已重新修订《党组工作规则》,将审计整改等重大事项列入党组会议议事范围｡二是强化考核督促｡2020年起将药品(耗材)集采完成情况纳入公立医疗机构院长绩效考核､医保协议管理､县域医共体建设绩效考核｡截止目前,通过组织通报､提醒､约谈等方式对医疗机构集采工作进行了22次的跟踪督促,对未完成集采任务的148家(次)医疗机构实施医保扣款95.91万元｡三是强化培训指导｡2022年1-10月份,已针对市本级以及各县(市､区)医疗机构､总医院､医保局等负责同志或经办人开展药械集中带量采购政策培训9次｡四是稳步提升集采任务落实质量｡自开展国家､省级药品耗材集采任务以来,我市约定采购量完成率逐年提高,国采“4+7”第一年､第二年､第三年分别为165.4%､199.53%､237.87%,国采第二批第一年､第二年分别为219.23%､237.33%,国采第三批第一年为176.95%,国采第四批第一年为262.31%,省采第一批为176.95%,省采第二批为165.25%｡

(43)“福建省2019年第四季度贯彻落实国家重大政策措施情况跟踪审计报告”中,提到“关于规范确定医保基金存储银行问题”整改不够规范

整改落实情况:一是迅速整改落实｡根据整改问题反馈,迅速开展行动,推动完成整改｡于2021年之后,未再按协议收取任何费用,并由财政统一安排各项经费｡二是规范合作行为｡严格执行“三重一大”规定,与合作银行的相关项目均提交党组会议研究,于事前向纪检组汇报,并列席指导｡2022年以来,共向合作银行发函7次｡

14.整改长效机制不健全

(44)2019审计提出“往来账款未及时清理”问题,仍有城镇职工基本医疗保险暂存款和暂付款等往来款项未清理到位

整改落实情况:一是精准分类处置｡对于挂账能够立即整改的及时调账处理,不能及时清理的历年挂账,聘请第三方会计事务所进行清理｡二是及时研究推动｡组织相关会计人员召开清理历年挂账专题会,对审计初稿进行讨论,并研究部署下一步具体工作｡三是持续跟进督促｡抽调财务专业人员分三个小组到各县(市､区)管理部核对､整理数据,完善审计报告｡2023年1月9日会计事务所正式形成《龙岩市医疗保障基金管理中心专项审计报告》｡市医保中心依据审计报告提出处理意见,形成《龙岩市医疗保障基金中心关于历年暂存暂付账目清理工作情况的报告》,报市医保局､市财政局审核后再进行账目处理｡四是强化体制保障｡针对审计出现的相关问题,及时总结经验教训,制定出台《龙岩市医疗保障基金管理中心财务管理制度》,定期对挂账情况进行清理｡

(45)2020年市政府主持召开医保基金审计整改工作专题会议议定“3月底前制定出台医保基金管理办法”,仍未制定

整改落实情况:一是完善健全制度建设｡市医保中心在市医保局､市财政局的指导下出台《龙岩市医疗保障基金管理中心医疗保障基金支付制度》和《龙岩市基本医疗保障基金内部控制检查制度暂行办法》｡二是积极沟通对接｡建立与财政局等部门,在工作上联系沟通的常态化机制,及时处理在日常工作出现的问题｡三是强化动态监测跟踪｡市医保局基金科工作人员已开通市医保中心财务科基金账户动账短信提醒,对市医保中心的基金拨付工作进行实时关注监测,并每年定期到定点医药机构和银行进行对账,确保基金支付安全｡

(五)其他方面

15.关于医保电子凭证全流程应用场景改造的问题

整改落实情况:针对巡察期间提出的“医保电子凭证全流程应用场景改造工作推进缓慢”立行立改问题,我局主动多次到医院沟通协调,增强督导力度,加快推进医保电子凭证在市属公立医院全流程应用场景改造,同时督促医院优化HIS系统扫码结算流程｡目前各医院推进工作情况如下:市级公立医院均已完成医保电子凭证全流程应用场景系统改造｡市级4家三级医院的所有门诊诊间､住院､自助机､医技科室(药房､放射科､CT室､收费处等)均已实现医保电子凭证就诊结算｡

16.关于市区医保窗口实行“综合柜员制”的问题

整改落实情况:市､区医保窗口已实现“一窗通办”受理业务,于2022年6月27日搬迁至行政服务中心2楼3区窗口｡目前,前台设置7个窗口,分别为基金征缴组4个､医疗待遇组3个;后台26人,分别为基金征缴组11人,医疗待遇组15人｡实施“综合柜员制”窗口后,实现一窗收件,一窗通办,避免群众多趟跑､多次取号,同时将手工录单及征缴批量业务转移到后台处理,提高办件效率｡

三､巡察反馈问题线索的处理情况

针对巡察反馈意见指出的问题,市医保局党组依规依纪依法组织调查核实,截至2022年11月30日,已办结2件,正在办理0件｡按照监督执纪“四种形态”对28名相关责任人作出处理,提醒谈话2人,责令书面检查6人,问题线索予以了结20人｡

四､需要进一步整改的事项及措施

在市纪委监委､市纪委派驻市财政局纪检监察组的关心指导下,通过全局上下的共同努力,巡察整改工作初见成效,但仍存在一些不足和薄弱环节｡下一步,市医保局党组将坚持高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜,全面学习宣传贯彻党的二十大精神,以更高的站位,更实的作风､更优的成效,推动巡察整改,确保整到位､改彻底､有提升｡需要进一步整改的事项和措施如下:

(一)全面压实主体责任,推动后续整改落实｡全面对照市委巡察第三组的整改要求,将落实市委巡察整改工作与全面从严治党要求结合起来｡对已经完成的整改事项,主动开展“回头看”,巩固整改成效,坚决防止问题反弹;对尚未全部完成或需要逐步解决的,要紧盯不放,认真分析整改问题中的难点､堵点,针对发力,推动整改｡目前主要有5个问题需要进一步整改:

1.关于职工医保缴交基数落实有差距的问题

情况说明:城镇职工医疗保险按用人单位职工工资总额8%缴纳,职工按本人2%缴纳,用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险缴费的基数最低不低于全市上年度职工平均工资的60%,最高不超过上年度职工平均工资的300%｡

下一步整改措施:在持续抓好目前整改措施推动落实的同时,每年抽取千分之五的单位进行抽查,对被抽查的单位进行核查是否按规定足额缴纳医保费用;在每年基数调整时,采取多种形式,对职工参保缴费等相关政策加大宣传力度,确保单位应保尽保且足额缴费｡

2.关于基金往来款项长期挂账未清理以及2019审计提出“往来账款未及时清理”问题(两个问题同一性质,合为一项)

情况说明:各县(市､区)管理部与各定点医疗机构实行权责发生制记账,各县(市､区)管理部之间均采用收付实现制记账;与漳平医保中心原会计吴某挪用医保基金一案有关,吴某于2007-2015年4月多计或少计账目､遗失部分会计凭证,造成往来账目不实,难以核实｡

下一步整改措施:在持续抓好目前整改措施推动落实的同时,进一步按照工作安排,及时成立工作组,分组对市本级､各县(市､区)管理部历年医疗费结算原始数据进行重新整理､核对;并通过第三方会计师事务所对原有的账目进行核对后提出账目处理建议,形成审计报告;市医保中心根据审计报告,能直接进行调账处理的,直接清理挂账,对于不能直接进行调账的,提请会议研究决定｡

3.死亡终止人员个人账户基金清退不彻底

情况说明:医保系统以人为单位建立台账;死亡人员原退休单位联系不上死亡职工;个别死亡人员个账遗留金额过少,家属退费意愿不强｡

下一步整改措施:每月根据卫健等相关部门提供死亡人员名单,提醒单位经办人或家属办理医保个人账户余额提取业务｡

4.关于队伍日常管理不够严格的问题

情况说明:因机构编制核定权限由编制部门负责,单位无权自行调整｡我局要调整上收各县(市､区)医保局编制､增加内设机构和领导职数等事项,须报市委编委研究决定｡

下一步整改措施:经市医保局党组会研究,通过书面请示上报市委编委,请求上收各县(市､区)医保局部分编制以调整充实市医保局人员配置｡同时,进一步优化市医保局机构编制设置,调整内设科室设置,推动解决市医保局人员编制不足问题｡

(二)全面推动延伸整改,提促医保工作质效｡坚持以巡察整改为契机,围绕医保体系改革重点工作任务目标,以巡促改,以改促提,推动医保工作实现高质量发展｡一是坚持稳步提升待遇｡紧盯“十四五”医疗保障规划目标,推动构建“健全覆盖全民､统筹城乡､公平统一､安全规范､可持续的多层次社会保障体系”目标实施,持续扩大社会保险覆盖面,健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制,稳步提升基本医疗保险､大病保险和医疗救助保障能力,精准划分医疗救助对象,落实异地就医结算,建立长期护理保险制度,积极发展商业医疗保险,促进多层次医疗保障有序衔接｡二是全面深化重点任务改革｡持续抓好DIP医保支付方式改革､医药耗材集中带量采购,促进医保､医疗､医药协同发展和治理;积极应对人口老龄化国家战略,支持中医药传承创新发展,加强重大慢性病健康管理,全面推进全国“两病”试点城市建设;关注群众生育需求,出台支持生育医保政策,助力生育友好城市建设;发挥医保支付指挥棒作用,促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局,提高基层防病治病和健康管理能力｡三是持续强化基金安全管理｡持续加大社保基金保值增值､安全监管体系建设力度,加强医保基金运行情况分析研判,提前警示､提醒医疗机构异常情况,及时调整把控,确保基金合理增长;加强医保与公安､卫健､市场监管等部门协调联动,保持打击欺诈骗保的高压态势,高标准推进医保领域“三假”案件查处,全面做好医保协议管理､专项检查以及省､市交叉检查等工作,牢牢守住人民群众“救命钱”｡四是不断提升医保经办服务水平｡按照“五级十五同”要求梳理办事清单指南,深化“一站式服务”“一窗通办”,完善异地就医结算服务､高频服务事项“跨省通办”,落实“只进一扇门”办理业务,推广医保政务服务“掌上办”“网上办”“全流程网办”｡同步提高医保电子凭证激活率,提升参保群众就诊体验感｡下沉经办业务,规范设立医保服务站､乡镇(街道)和村(社区)经办服务窗口,打通服务群众“最后一公里”｡

(三)全面强化源头把控,建立健全长效机制｡坚持以问题为导向,倒查制度漏洞,围绕坚持党的领导､加强党的建设､全面从严治党､落实中央八项规定精神､严格选人用人､意识形态阵地建设､强化廉洁风险等重点领域和关键环节,加大制度建设力度,形成用制度管权管事管人的长效机制｡一是加强理论思想教育｡深刻认识巡视巡察工作的重大意义,坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想武装全市系统党员干部职工,树牢“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,捍卫“两个确立”,不断提高全市医保系统党员干部政治觉悟和政治能力,努力打造一支任何时候任何情况下,在政治上都站得稳､靠得住,对党忠诚､业务专精､廉洁自律的医保系统干部队伍｡二是守住系统安全风险底线｡按照全面从严治党的要求,增强党组班子的主体责任意识和系统干部的责任担当意识,切实履行“一岗双责”,“用好身边人身边事”通过先进典型案例与警示教育结合起来,定期开展“一岗双责”谈心谈话,警钟长鸣,增强干部工作责任心､使命感,全面营造医保系统廉洁勤政､风清气正的良好政治生态｡要强化意识形态､信息保密的理论知识培训和各项制度建设执行,不断增强系统干部的安全风险意识和制度执行能力,确保不发生一起意识形态和保密信息泄露事件｡三是常态化推动制度建设｡对建章立制事项,要不折不扣的抓好制度执行,对制度尚不完善的,要深化研讨､把握关键､推动制度出台｡要以本次巡察整改为契机,对巡察问题举一反三,对整改成效以点带面,对系统工作全面查缺补漏,对整改落实狠抓常抓,多措并举､坚持不懈地抓好整改深化工作,确保标本兼治,全力以赴推进闽西革命老区高质量发展示范区建设,以实际行动和优异成绩贯彻落实党的二十大精神!

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督｡如有意见建议,请及时向我们反映｡联系电话:0597-3085091;通信地址:福建省龙岩市新罗区华莲路138-2号金融中心B2栋农业银行15楼,邮政编码:364000;电子邮箱:fjlysybj@126.com｡

中共龙岩市医疗保障局党组

2023年4月27日