关于切实做好2020年医保支付方式改革重点任务的通知

辽医保〔2020〕56号

各市医疗保障局:

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,按照国家医疗保障局相关工作安排和省政府2020年“重实干､强执行､抓落实”专项行动任务安排,现就做好2020年全省医保支付方式改革重点任务有关事项通知如下:

一､夯实医保支付方式改革的工作基础

医疗机构病案首页及医保结算清单填报工作质量是改革现有按次均定额､按项目等传统方式为主的付费方式,建立管用高效医保支付机制的重要工作基础,对于提高医保基金使用与支撑效能具有关键作用｡为确保《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)和《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)要求落地,省局委托沈阳市局研究拟定了《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范(暂行)》(以下简称《规范》),将于近期发布实施｡各市要积极推进医保经办机构全面应用《医疗保障疾病诊断分类与代码》､《医疗保障手术操作分类与代码》和《医疗保障中医诊断分类与代码》,并指导各定点医疗机构做好现有各类代码与医保版代码的映射对照,全面落实《规范》要求,规范应用医保结算清单开展医保费用结算,完善医保结算清单和医疗服务明细信息的填报､审核､质控､反馈等机制,建立健全医保结算清单与医疗服务明细信息的标识和关联,确保医保结算清单各指标项真实､准确､可追溯｡分级分类加快推进电子病历实时上传｡

二､按照国家局技术规范和分组方案要求推进省级疾病诊断相关分组(DRG)试点

按照《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)和《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号),省局将以CHS-DRG细分组方案为基础,按照国家技术规范和分组方案要求,结合我省实际,统一制定我省试点地区DRG细分组推荐方案｡经前期工作基础调查和意向申报,确定大连､丹东､锦州3市作为我省开展DRG付费改革的首批省级试点市｡省局将建立DRG付费改革数据质量评估系统及分组模拟评估系统,负责对试点市的数据质量､差异化分组方案､差异化权重和费率以及实施方案等开展评估,指导试点市规范有序开展DRG付费改革｡各试点市要按照“规范数据”､“确定分组”､“模拟运行”､“实际付费”的推进步骤安排,扎实做好组织机构建立､工作方案制定､医保结算清单落地､信息系统改造､数据采集和治理､结算体系建立､权重费率制定调整等工作｡要建立健全适应DRG付费特点的监管体系和DRG分组权重确定的谈判机制,探索建立DRG支付争议的解决制度,结合本地实际明确实施费率法或点数法付费方式｡各试点市要在2020年底前完成数据质量规范､差异化分组方案､权重和费率实施方案的制定和评估等工作,力争2021年1月启动模拟运行,2021年底前实现实际付费｡沈阳市要充分发挥国家级DRG付费试点市的示范引领作用,认真总结工作经验,不断完善管理制度体系,注重培养师资力量,积极配合省局做好省级试点推进工作,加快推进CHS-DRG模拟运行评估和实际付费｡其他城市,包括已开展非CHS-DRG付费及点数法付费的市,可经申请后一并纳入省级试点市,按照国家技术标准和省级评估流程,规范开展DRG付费工作｡

三､继续推行按病种付费为主的多元复合式支付方式

巩固完善住院医疗服务按病种付费,到2020年底,开展按病种付费的地区病种数量不少于150种,要重点关注按病种付费方式的实际运行效果,切实提高按病种付费支出基金占比,省局将适时将按病种付费支出基金占比纳入绩效考核指标｡针对2020年全省医疗保险基金审计提出的部分定点医疗机构病种数量未达到要求的问题,相关市要查实问题原因,举一反三,加大工作力度,确保各级各类定点医疗机构提供符合病种付费条件的医疗服务,均应按病种付费,切实减少按项目付费｡研究制定日间化疗和日间手术等付费标准,探索适合中医特点的医保支付方式,完善中医优势病种医保支付政策｡建立健全与国家医保谈判药品,特别是按常规乙类管理品种使用结算相适应的医保支付方式,合理确定住院应用的付费标准以及门诊应用的病种待遇,通过实施积极的医保支付政策确保国家医保谈判药品政策落地｡探索完善管用有效的门诊付费方式,在沈阳市开展普通门诊统筹和家庭医生签约服务相结合的门诊支付方式改革试点｡

四､建立健全预付定点医疗机构周转金制度

按照公平､公正､公开的原则,综合考量医疗服务质量､医疗费用控制､医保政策执行､医保协议履行､参保人员满意度等因素,推进定点医疗机构信用等级评定｡各市要科学设置信用等级评定指标,按年评估评级､分级动态管理,对存在欺诈骗保行为的一票否决｡结合信用等级评定结果,建立健全定点医疗机构预付周转金制度,切实减轻医疗机构资金运行压力｡预付周转金为经办机构预付给定点医疗机构的部分医保基金,原则上按不低于上年度定点医疗机构住院医疗统筹记账金额月平均额度70%的标准确定｡预付周转金应纳入医保协议管理,采取年初预付资金､按月结算费用､年底清算结清,对于信用等级高的定点医疗机构应按标准全额预付,信用等级低的应按标准差额预付或不预付｡各市要在9月底前,制定本地实施方案,并完成向符合条件的定点医疗机构预付资金,已实施预付周转金的市要强化资金管理和预警,及时与定点医疗机构结算医疗费用｡

五､工作要求

(一)提高政治站位,强化组织领导｡医保支付方式改革是省政府2020年“重实干､强执行､抓落实”重点工作任务,是建立管用高效的医保支付机制､增强医保对医药服务领域的激励约束机制的重要抓手｡各市要进一步提高政治站位,加强组织领导,组建专业人员队伍,强化业务指导培训,确保各项任务取得实效｡

(二)严格国家标准,加强医保管理｡严格落实国家技术规范和业务标准,建立定期评估工作机制,做好DRG付费改革试点评估工作,实现全省统一规范､统一标准｡各市要不断完善配套政策和经办流程,加强医保协议管理,指导定点医疗机构完善内部管理制度,强化对医疗行为､病案编码､服务质量等方面的监管｡

(三)组建专家队伍,加强培训指导｡省局将组建省级工作专班,组织开展省级评估,推进各市医保支付方式改革规范有序开展｡组建省级专家指导组,为省级评估提供技术支持,加强对各市骨干人员和核心专家的业务培训和技术指导｡各市要组建本地核心专家团队,包括医保管理､信息技术､统计分析､病案管理､临床医学等各方面的专家,负责对本地区医保部门工作人员､医疗机构医生以及编码人员开展培训,确保支付方式改革各项具体任务有效落实｡

辽宁省医疗保障局

2020年6月29日