(大医保发[2022]86号)关于职工门诊病种付费管理有关问题的通知
关于职工门诊病种付费管理有关问题的通知
大医保发〔2022〕86号
市局各直属分局,医疗保障经办机构,各有关单位:
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,建立健全与门诊共济保障相适应的医保支付机制,按照《大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付管理办法(试行)》等规定,结合我市实际,现对职工普通门诊统筹保障病种付费管理有关事宜通知如下｡
一､病种范围
门诊按病种付费分为门诊手术病种和门诊中医特色病种,统称为门诊病种｡
门诊手术病种(以下简称手术病种)是指诊断明确､临床路径清晰､费用稳定,适宜在门诊开展的手术治疗病种｡手术病种为25种｡
门诊中医特色病种(以下简称中医病种)是指按照“特色突出､技术成熟､路径明确､疗效确切､安全可控”的原则,结合我市实际,经专家论证､遴选的门诊中医特色病种｡试点中医病种为9种,开展按疗效价值付费管理,支持中医药传承创新发展｡
二､定点管理
(一)开展手术病种按病种付费的定点医疗机构,应同时具备以下条件:
1.设置门诊手术室,具备开展门诊手术所需人员配备;
2.医疗机构执业许可证具有开展相关门诊手术病种的诊疗科目;
3.一年内未被予以中止协议或中止科室协议处理及未受到医保行政处罚的;
4.职工普通门诊统筹定点管理规定的其他条件｡
(二)开展中医病种按病种付费的定点医疗机构,应同时具备以下条件:
1.医疗机构执业许可证诊疗范围设有中医诊疗科目(中医二级诊疗科目仅允许开展推拿､理疗的情形,不符合申请条件);
2.具有住院定点资质的三级医疗机构,内设独立的中医科室(中医院和中西医结合医院除外);
3.至少配备2名副主任及以上中医师;
4.至少提供申报病种,已开展3个月的中医诊疗服务记录;
5.本院已制定相关中医病种的诊断标准､临床路径门诊表单､诊疗方案和疗效评定标准等诊疗规范;
6.一年内未被予以中止协议或中止科室协议处理及未受到医保行政处罚的;
7.职工普通门诊统筹定点管理规定的其他条件｡
(三)定点申请｡具备上述条件,并有意愿开展门诊按病种付费的定点医疗机构,应向市医疗保险经办机构提出申请｡市医疗保险经办机构每年度组织1次门诊病种付费定点选定工作,按规定做好受理､组织评估和结果公布｡
三､支付管理
病种付费标准包括实施门诊手术及中医治疗所必需的检查费､麻醉费､手术费､病理费､换药拆线费､药品费及中医口服汤剂､中医特色治疗等与手术和中医治疗相关的医疗总费用｡
医疗保险经办机构与定点医疗机构结算手术病种和中医病种费用实行按病种付费管理,月度结算,预留医疗保险服务质量保证金(简称质保金),根据年终考核结果予以返还｡
(一)月度结算｡医疗保险经办机构依据病种付费标准､月度病例数,对定点医疗机构手术病种､中医病种实行月度结算｡月度拨付时,预留5%质保金｡
1.每病例统筹基金应支付额=病种付费标准-个人承担医疗费用
个人承担医疗费用包括个人自费及按规定由基本医疗保险统筹基金报销后剩余的个人自付医疗费用｡
若单个病例统筹基金应支付金额≤0,则按0支付｡
2.定点医疗机构门诊病种统筹基金月度应拨付额=Σ每病例统筹基金应支付额×95%
3.根据病种治疗规范,经临床专家论证,中医病种以标准治疗日作为1个治疗周期进行付费｡治疗周期内,发生的中医病种单个病例实际医疗总费用低于病种付费标准50%(含50%)的,月度根据统筹基金实际发生额结算｡
4.同时在门诊实行两种或两种以上手术病种治疗的,按病种付费标准高的病种结算｡对定点医疗机构收治中医病种患者发生的医疗费用,按照每个病例对应的付费标准和年度治疗周期等规定与定点医疗机构结算费用｡
(二)质保金返还｡按照普通门诊统筹年终考核结果,拨付质保金｡质保金拨付参照《大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付管理办法(试行)》APG点数质保金返还规定执行｡经扣减的质保金归入统筹基金｡
四､管理要求
(一)开展按病种付费的定点医疗机构,门诊病种须符合对应诊断,患者适合门诊治疗｡其中,中医病种应同时符合对应的中医诊断和西医诊断,治疗完成应进行相应的疗效评估,留存诊疗记录文书｡
(二)开展门诊病种付费的定点医疗机构应严格落实医疗管理的主体责任,加强对医疗行为规范性的日常管理,做好相关医疗文书管理,强化医务人员业务培训｡
(三)医保医师要严格落实诊疗规范,遵循因病施治､合理检查､合理用药的原则,为参保人员提供及时､有效的门诊治疗,应优先选择医保支付范围内的药品和诊疗服务,不得随意增加患者自费费用,合理控制参保人员个人负担;不得将参保人员一次就诊分解为多次｡
(四)医疗保障行政部门和经办机构应按职责做好对定点医疗机构基金使用情况的监督管理和考核,完善定点医疗机构考核指标,将门诊中医特色病种疗效指标纳入定点医疗机构考核范围,防范医保基金运行风险｡
五､本通知自2023年1月1日起执行｡
附件:1.职工基本医疗保险门诊手术病种范围及付费标准
2.职工基本医疗保险门诊中医特色病种范围､付费标准及疗效评定
大连市医疗保障局
2022年12月30日
(此件公开发布)
附件1职工基本医疗保险门诊手术病种范围及付费标准
序号 | 门诊手术病种 | 医保版ICD-10编码 | 主要术式/操作 | 省医疗服务项目编码 | 适用范围 | 项目内涵 | 病种付费标准 |
1 | 浅表局部肿物 | R22.901 | 浅表肿物切除术 | 00331602004000000 | 全身各部位皮肤和皮下组织的皮脂腺囊肿、痣、疣等手术切除后，可直接缝合，未得到控制的高血压、糖尿病或全身性疾病患者除外；脂肪瘤≤3cm;血管瘤<2cm。属多发的，肿物<4个。 | 不含乳腺肿物和淋巴结切除 | 1060 |
7 | 血管瘤 | D18.000x001 | 海绵状血管瘤切除术（小） | 00331602007000000 | 不含皮瓣或组织移植 | 1860 | |
2 | 头皮肿物 | R22.002 | 头皮肿物切除术 | 00330201001000000 | 不含植皮 | 1880 | |
3 | 颞部肿物 | R22.001 | 颞部肿物切除术 | 00330605025000000 | 包括肿物切除及邻位瓣修复；不含颞部大面积缺损游离皮瓣及带蒂皮瓣修复 | 2920 | |
4 | 鼻翼肿物 | R22.003 | 鼻翼肿瘤切除成形术 | 00330601010000000 | 2570 | ||
5 | 阴囊肿物 | N50.902 | 阴囊肿物切除术 | 00331202004000000 | 2200 | ||
6 | 外阴肿物 | N90.902 | 外阴良性肿物切除术 | 00331305005000000 | 包括肿瘤、囊肿、赘生物 | 2560 | |
8 | 眼睑肿物 | H02.901 | 眼睑肿物切除术 | 00330401001000000 | 不含植皮 | 1300 | |
9 | 翼状胬肉 | H11.000 | 翼状胬肉切除术 | 00330404007000000 | 结膜增生伸入角膜超过2mm，排除全身疾病者。 | 包括单纯切除、 转位术、单纯角膜肿物切除 | 1420 |
序号 | 门诊手术病种 | 医保版ICD-10编码 | 主要术式/操作 | 省医疗服务项目编码 | 适用范围 | 项目内涵 | 病种付费标准 |
10 | 睑内翻 | H02.000/H02.000x004/H02.003/Q10.200 | 睑内翻矫正术 | 00330401007000000 | 老年患者，有高血病、糖尿病、冠心病等主要脏器合并症的除外。 | 缝线法 | 1310 |
11 | 睑内翻 | H02.000/H02.000x004/H02.003/Q10.200 | 睑内翻矫正术+结膜囊成形术 | 00330401007000000+00330403004000000 | 1690 | ||
12 | 外耳道良性肿物 | D23.201 | 外耳道良性肿物切除术 | 00330501010000000 | 皮下组织的囊肿、痣、疣、血管瘤等增生性皮损，可直接缝合。 | 2240 | |
13 | 诊断性刮宫 | N85.800 | 刮宫术（含宫颈扩张术） | 00311201050000000 | 有中、重度贫血；有高血压病、糖尿病、冠心病等主要脏器合并症者除外。 | 含常规刮宫；包括分段诊断性刮宫；不含产后刮宫、葡萄胎刮宫 | 2200 |
14 | 宫颈息肉 | N84.100 | 宫颈息肉切除术 | 00331303001000001 | 息肉病理恶性息肉蒂粗、蒂深、门诊钳夹困难，并且反复发作的；息肉自宫颈内口发生的除外。 | 包括子宫内膜息肉、宫颈管息肉，包括子宫内膜异位病病灶切除术 | 1460 |
15 | 包皮环切 | Z41.200 | 包皮环切术 | 00331204002000000 | 有排尿困难、包皮粘连、包皮炎合并症的；老年人心功能差或疑有恶性病变、未得到控制的高血压、糖尿病及全身性疾病患者除外。 | 1520 | |
16 | 唇部良性肿物 | K13.010 | 唇良性肿物切除术 | 21330605037020000 | 全身疾病的患者除外，肿物≤1cm可直接缝合 | 1880 | |
17 | 颊部良性肿物 | D23.300x004/D36.700x005 | 颊部良性肿物切除术 | 00330605017000001 | 全身疾病的患者除外，肿物≤1cm可直接缝合 | 2190 | |
18 | 口腔颌面部良性小肿物 | K13.702 | 口腔颌面部小肿物切除术 | 00330605001000001 | 全身疾病的患者除外，肿物≤1cm可直接缝合 | 1180 | |
19 | 阴囊脓肿 | N49.204 | 脓肿切开引流术 | 00331602001000000 | 高龄、高危及未得到控制的高血压、糖尿病或全身性疾病患者除外 | 550 | |
序号 | 门诊手术病种 | 医保版ICD-10编码 | 主要术式/操作 | 省医疗服务项目编码 | 适用范围 | 项目内涵 | 病种付费标准 |
20 | 前庭大腺囊肿（脓肿） | N75.000/N75.100 | 前庭大腺囊肿造口术 | 00331305012000000 | 1750 | ||
21 | 无精子症 | N46.x01 | 睾丸穿刺术 | 00331202002000001 | 1340 | ||
22 | 血栓性外痔 | K64.806 | 血栓性外痔切除术 | 00460000005000000 | 1140 | ||
23 | 肾（输尿管）结石术后 | N20.000/N20.100 | 经膀胱镜输尿管支架取出术/经输尿管镜支架取出术 | 00311000027010000/00311000028010000 | 尿路感染、未得到控制的高血压、糖尿病或全身性疾病患者除外 | 1120 | |
24 | 膀胱肿瘤（术后） | N32.901 | 膀胱镜尿道镜检查 | 00311000034000000 | 尿路感染、未得到控制的高血压、糖尿病或全身性疾病患者除外 | 780 | |
25 | 膀胱肿瘤（术后） | N32.901 | 软式膀胱镜尿道镜检查 | 00311000034000001 | 尿路感染、未得到控制的高血压、糖尿病或全身性疾病患者除外 | 1050 |
附件2
职工基本医疗保险门诊中医特色病种范围、付费标准及疗效评定
序号 | 中医TCD编码 | 中医诊断名称 | 对应西医诊断名称 | 对应ICD-10编码 | 治疗周期（天） | 年度内病种付费治疗周期（个） | 病种付费标准 | 适用范围 | 疗效评定 |
1 | BWP170 | 白疕病 | 寻常性银屑病 | L40.900 | 14天 | 2个周期 | 5000 | 1.3≤PASI评分<10，且3≤BSA体表面积评分<10。 | 皮损大部分消退，临床症状改善，疗效指数（n）≥50%。 |
2 | BWP020 | 蛇串疮病 | 带状疱疹 | B02.900/B02.900x002/B02.900x003 | 7天 | 1个周期 | 3500 | 1.3≤VAS疼痛评分≤6。 | 皮疹基本痊愈:无水疱、皮疹或创面已经结痂, 疗效指数（n）≥50%。疼痛明症状改善。 |
3 | BNG070 | 眩晕病 | 良性阵发性位置眩晕BPPV | H81.100 | 7天 | 1个周期 | 1500 | 包括后半规管管石症（pc-BPPV）、后半规管嵴帽结石症（pc-BPPV-cu）、水平半规管管石症（hc-BPPV）、4.水平半规管嵴帽结石症（hc-BPPV-cu）和多半规管管石症（mc-BPPV）。 | 1.自觉眩晕症状消失，无明显头晕、昏沉感。 |
序号 | 中医TCD编码 | 中医诊断名称 | 对应西医诊断名称 | 对应ICD-10编码 | 治疗周期（天） | 年度内病种付费治疗周期（个） | 病种付费标准 | 适用范围 | 疗效评定 |
4 | BYV020 | 目偏视病（风牵偏视） | 眼外肌麻痹 | H49.800x007 | 28天 | 1个周期 | 4100 | 周围性眼外肌麻痹。 | 1.复视(复像与真像距离确定复视程度)≤14cm。 |
5 | BNV120 | 面瘫病 | 面神经炎 | G51.803 | 14天 | 1个周期 | 2300 | 1.一侧面部板滞，麻痹，哭泣，额纹消逝，鼻唇沟变浅，眼不可以闭合，吵嘴向健侧牵拉。 | 临床症状消失或明显好转，面肌功能障碍恢复或大部分恢复。临床症状、体征疗效指数≥ 30%。 |
6 | BNV070 | 风湿痹病 | 类风湿关节炎急性发作 | M06.900 | 10天 | 1个周期 | 2300 | 患者不符合类风湿关节炎相关高值药品用药标准，适合并接受门诊中医治疗。 | 分别于治疗前、治疗后，采用DAS28评分和ACR 评价对患者治疗情况进行评估，疗效指数≥30%。 |
7 | BNV090 | 骨痹病 | 骨关节病 | M19.900 | 10天 | 1个周期 | 2300 | 1.骨关节病放射学病情分级≤Ⅲ级， | 出院标准关节疼痛、肿胀及关节活动不利等主要症状、体征有所改善，疗效指数≥30%。 |
8 | —— | 盆腔炎 | 盆腔炎性疾病后遗症 | N73.902 | 28天 | 1个周期 | 4500 | 1.治疗后症状（下腹疼痛或/和腰骶疼痛或/和带下异常）明显减轻，症状程度积分降低两个等级。 | |
9 | BNS030 | 石淋病 | 尿石症 | N20.900 | 14天 | 1个周期 | 2600 | 结石直径<6mm、外形光滑，无尿路梗阻和感染且肾功能良好的尿路结石患者。 | 1.疼痛血尿症状改善，症状积分减少≥30%； |
说明：1.疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%；2.证候疗效数= [ （治疗前证候积分和-治疗后证候积分和）/ 治疗前证候积分和 ] ×100% | |||||||||