关于印发锦州市医保支付方式改革(2022-2024)三年行动方案的通知

锦医保发﹝2022﹞4号

各县(市)医疗保障局,市医疗保障服务中心:

为持续深化我市医保支付方式改革,加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作,根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发﹝2021﹞48号)､《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划的通知》(辽医保发﹝2022﹞1号),市医保局制定了《锦州市医保支付方式改革(2022-2024年)行动方案》,现印发给你们,请认真贯彻落实｡

联系人:陈灿

联系电话:0416-3670016

电子邮箱:jzsybjyfk2022@l63.com

锦州市医疗保障局

2022年3月30日

锦州市医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动方案

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发﹝2020﹞5号)和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发﹝2021﹞48号)､《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划的通知》(辽医保发﹝2022﹞1号)精神,结合我市实际,制定本行动方案｡

一､总体要求

(一)工作目标｡以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,利用3年时间,加快推进DRG付费,实现医疗机构､病种和医保基金全覆盖｡完善医保支付方式改革工作机制,加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革,通过实施上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的医保支付,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治患者的内生动力,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展｡

(二)总体安排｡2022年底前,实现CHS-DRG实际付费;2023年底前,进一步巩固CHS-DRG实际付费成果;2024年底前,DRG付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种､医保基金全覆盖｡

二､全力推进DRG付费全覆盖

聚焦医疗机构､病种分组､医保基金四个方面全覆盖,全力推进DRG付费,实现从局部向全面､从部分到全体､从粗放式向精细化纵深发展｡

(一)医疗机构全覆盖｡开展DRG付费后,逐步将符合条件的开展住院服务的医疗机构全部纳入DRG付费范围,按计划逐年提高DRG付费医疗机构占比｡2022年底前不低于40%,2023年底前不低于70%,2024年底前实现全覆盖｡

(二)病种全覆盖｡开展DRG付费后,逐步提高DRG付费医疗机构病组入组率,原则上应达到90%以上｡

(三)医保基金全覆盖｡开展DRG付费后,要逐步提高DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出占比(以下简称基金支出占比),原则上达到70%以上｡原则上应于启动DRG实际付费后2年之内实现基金支出占比达到70%以上｡

三､建立完善DRG付费工作机制

牢牢抓住机制建设核心关键,建立健全医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制,不断推进医保支付方式改革向内涵式､精细化发展｡

(一)完善核心要素的管理与调整机制｡建立健全以病组､权重和费率3个指标为核心要素的管理和动态调整机制,按照国家标准不断完善各项技术标准和流程规范｡

加强病组管理,以国家分组为基础,结合地方疾病谱､医保基金运行等实际,遵照国家分组规则维护和调整病组细分组,进一步缩小组内变异,提升分组效能,确保病组细分组贴近临床需求,且利于开展费用结构分析｡开展DRG付费的市,MDC和ADRG应与国家标准保持一致｡

加强病组权重管理,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,通过将权重制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜,逐步引导各级各类医疗机构落实国家分级诊疗制度明确的功能定位｡推进将临床路径和作业成本法应用于权重的制定和调整,进一步体现医务人员劳动价值｡

加强医疗机构费率管理,以医保基金区域总额预算为总量,综合考虑医疗机构间服务能力差异,科学设定不同级别医疗机构的费率,探索部分适宜病种实现同城同病同价,促进医疗服务下沉及分级诊疗,提高医疗服务资源和医保基金使用绩效｡

(二)健全绩效管理与运行监测机制｡以不断提高医保基金使用绩效为目标,完善组织管理和制度建设､病案质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制､基线调查和患者满意度等DRG考核指标体系,发挥新医保信息平台技术优势,运用大数据分析,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,建立健全基于DRG付费的医保基金使用绩效评价与考核机制｡充分利用考核评价成果建立激励约束机制,坚持“考核与付费”相结合,将考核结果运用到质量保证金拨付､医疗机构信用等级评定及医疗费用结算清算等环节,真正发挥医保支付“指挥棒”作用｡

按照DRG付费国家医疗保障经办管理规程要求,围绕DRG付费全流程管理链条,强化运行监测和数据分析,建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系,综合､全面和真实地反映支付方式改革的整体效果｡日常监测侧重于医保结算清单质量､日常医疗服务行为规范性､付费标准合理性､医保住院常规运行指标等方面;周期性评估侧重于医保费用整体情况､医疗行为的改变､医疗质量的保证和参保患者满意度等方面｡

(三)形成多方参与的谈判协商与争议处理机制｡建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进各级医疗机构集体协商,通过平等协商谈判科学确定DRG各项参数,着力构建多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局｡立足本地实践,建立健全相应技术评价与争议处理机制,规范争议问题发现､研究解决和结果反馈等流程,畅通问题反馈通路,确保争议问题得以及时有效解决｡加强专家队伍和评议机制建设,有效支撑病组､权重和费率等核心要素动态调整｡

(四)建立相关改革的协同推进机制｡完善医保基金总额预算,推行以区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制｡加强各种医保支付方式的针对性､适应性､系统性､协同性,鼓励推广对部分易产生不合理住院的高人次病组开展目标性总控;协同推进医疗康复､慢性精神疾病､部分传染病等长期住院实施按床日付费;积极探索适应门诊保障机制的医保支付方式;在DRG政策框架内,协同推进紧密型医疗联合体总额付费,促进形成紧密型医疗联合体内部激励机制;探索中医药按病种付费的范围､标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;探索建立与国家医保谈判药品“双通道”管理､药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应｡同步加强支付审核管理,不断完善与DRG付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为｡

四､穷实DRG付费基础

医保支付方式改革是一项系统工程,要夺实专业能力､信息系统､技术标准等基础建设,确保改革行稳致远｡

(一)加强专业能力建设｡分级开展各级医保部门分管领导､科负责人和业务骨干培训,逐步规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量,推动形成干中学､学中干的良性互动机制｡建立完善交叉评估交流与集中调研机制,市医保局将定期组织各县(市)交叉调研评估活动｡市医保部门要加强业务指导,分级组织制作培训课件,培养相对固定､讲解能力强的培训人员,组建由医保行政､经办机构､医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班,强化对本地区医保支付方式改革的业务培训｡

(二)加强信息系统建设｡国家局将依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP标准和规范,着重保障DRG/DIP信息系统的统一性､规范性､科学性､兼容性,以及信息上下传输的通畅性,发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版｡在国家统一基础版功能模块发布后,按照国家标准规范和基础版本,结合本地实际,科学合理地设置本地医保信息平台DRG功能模块的规则和参数,做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接,确保模块应用和数据传输上下通畅､安全可靠｡

(三)加强标准规范建设｡落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程规范,遵循国家及省确定的改革方向､步骤和路径,明确各阶段､各环节工作重点､主要内容､注意事项､建设标准等,按计划落实医保支付方式改革各项工作任务,不断提高改革质量和效率,提升医保支付方式改革标准化､规范化水平｡强化医保协议管理,在协议中明确DRG付费预算管理､数据质量､病案质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法｡

(四)加强示范医院建设｡首批试点医院要在落实标准规范､完善工作机制､开展精细化管理等方面发挥示范带动作用,及时总结改革成效和工作经验,引领改革向纵深发展｡积极推进示范医院建设,调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性,发挥好对全市医疗机构的带动引领作用｡

五､推进医疗机构协同改革

医保支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构,要引导和协调医疗机构重点推进编码管理､信息传输､病案质控､内部运营机制建设等四个方面的协同改革,做到四个到位｡

(一)编码管理到位｡全面推进标准化是各级医保部门的重大战略任务,也是DRG付费改革的重要支撑｡各级定点医疗机构信息系统要直接使用医保药品､医用耗材､医疗服务项目､医保疾病诊断和手术操作､定点医药机构､医保医师护士药师等15项医疗保障信息业务编码标准,按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求,报送统一的医保结算清单｡

(二)信息传输到位｡医疗机构及时､准确､全面传输DRG付费所需信息是医保支付方式改革开展的基础｡各级医保部门要指导､督促辖区内医疗机构对标国家标准,逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,落实DRG付费所需数据的传输要求,确保信息实时传输､分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管｡

(三)病案质控到位｡病案管理是DRG分组的核心｡各级医保部门要引导医疗机构切实加强病案管理,提高病案质量,原则上,实施DRG付费的医疗机构,应按国家有关要求建立电子病历管理制度,并按照DRG付费管理及基金监管需求,及时上传必要的电子病历信息｡探索应用人工智能技术,开发部署病案内涵与疾病诊断和手术操作编码､分组结果匹配关系的校验工具｡开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡

(四)医院内部运营管理机制转变到位｡医保支付方式改革的主要目的,是引导医疗机构改变当前粗放式､规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重减轻参保患者医疗费用负担｡各级医保部门要充分发挥DRG等医保支付方式改革付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理､高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效｡

六､工作安排

(一)体系建设(2022年1月-11月)｡依托国家医疗保障信息平台DRG结算支付功能模块,通过对锦州市历史数据的采集､清洗,分组､测算,完善总额预算管理机制,合理确定医保基金总额预算指标,制定符合我市实际的DRG分组方案､权重及医保支付管理办法,开展模拟付费并进行对应评估｡

(二)正式付费(2022年11月-12月)｡完善DRG考核指标与运行监测,落实技术评价与争议处理机制,确保问题发现､研究解决和结果反馈等流程畅通,稳慎推进DRG实际付费｡2022年底前,覆盖统筹地区内符合条件开展住院业务的医疗机构不低于40%､付费医疗机构病组入组率达到90%以上､基金支出占比达到30%以上｡

(三)完善深化(2023年1月-12月)｡开展数据监测分析及政策执行情况评估,及时查找不足,研究解决措施;完善政策规定,根据2022年开展DRG(收)付费的医疗机构有关费用及监测评估情况,及时完善DRG(收)付费有关政策规定,推动政策更具科学性､操作性和实效性｡2023年底前,覆盖符合条件开展住院业务医疗机构不低于70%､付费医疗机构病组入组率90%以上,原则上基金支出占比70%以上｡

(四)总结提升(2024年1月-12月)｡总结经验做法,加强建章立制,以干代训,实现医疗机构全覆盖的持续性｡加强精细化管理,结合DRG付费运行监测和考核评估情况,持续完善配套政策｡加强协商谈判､建立长效机制,不断提升精细化管理能力｡注重DRG付费与其他支付方式的衔接,持续优化多元复合式医保支付体系｡

七､工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革､推动医保高质量发展的必然要求｡要进一步提高思想认识,加强组织领导,完善工作机制,积极稳妥地推进医保支付方式改革工作｡

(一)加强领导,压实责任｡各有关单位要充分把握DRG付费的重大意义､基本原理､业务流程､标准规范,医保部门主要领导要加强组织､统筹规划,分管领导要靠前指挥､亲自调度,行政部门和经办机构要明确职责､强力推进,确保各项改革任务如期落实到位｡

(二)强化沟通,密切协作｡各级医保部门要加强与财政､卫生健康等部门的沟通协调,形成工作合力｡要加强内部分工协作,医保行政部门负责制定本地医保支付方式改革政策方案,指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作｡医保经办机构具体负责医保支付方式改革的实施,制定本地经办规程,进一步规范流程､统一标准,做好数据监测等工作｡医疗机构要规范医疗服务行为,严格按照协议规定申报结算医疗费用｡

(三)加强宣传,争取支持｡医保支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,要加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好､宽松的工作环境｡要加强效果评估,讲好改革故事,用事实讲道理,用数据讲效果,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持｡要充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义｡