关于2022年度营口市基本医疗保险DIP结算相关数据的公示

2022年度基本医疗保险住院医疗费用DIP结算工作现已完成,根据工作需要,现公示如下数据:

一､2022年度全市共有136家医疗机构收治住院病人,100%纳入DIP结算｡

二､2022年定点医疗机构出院病例总数244759人次(含上年度出院本年度结算394人次,因参保欠费补费后结算),统筹基金申报额141578.10万元(含上年度出院本年度结算申报额237.80万元),按照年度预算结合实际申报额,2022年度年终结算统筹基金应支付133814.42万元,占申报额的94.52%,符合申报额与实际支付额不超过10%的控制标准;确定按DIP支付241475人次,占全部出院病例的98.66%,符合不少于90%的标准要求｡

三､按照国家DIP技术规范和相关文件要求,以我市2020至2022年连续3个年度本地出院病例数据为基础,病种临界值标准为15例,即病例数量大于等于15例的分组作为核心病种,小于15例则作为综合病种,形成2022年度营口DIP病种预分组;并按照三个年度1:2:7比例确定病种分值(各病种均次费用=2020年度各病种均次费用*10%+2021年度各病种均次费用*20%+2022年度各病种均次费用*70%,年度各病种分值=年度各病种均次费用/年度全市均次费用*1000)｡经组织专家论证确定如下规则:一是目录分组规则｡将2022年预分组目录与国家DIP病种目录库(1.0版)和辽宁省(7市)DIP目录库比对,对于预分组在其中的,按DIP技术规范纳入病种分组;对于分组不在其中的,分析原因讨论后,确属合理病种纳入本地分组目录,不合理病种,采取专家论证等方式,重新归集收敛到我市2022年新版目录;二是结合病种临床路径,兼顾病种分布特点,确定目录库部分病种入组及分组调整规则;三是对于诊断不同,但临床治疗方式相近的康复､精神疾病纳入一个病种,实行一个床日分值(依据全部病例日均次费用确定);四是基层病种(同城同价病种)选取坚持分级诊疗､同城同价原则确定｡参照省目录库内基层病种范围,结合我市2021版病种目录库内基层病种实际情况,选取一､二､三级医疗机构均有开展､一､二级医疗机构出院病例数量占比高､各级医院医疗费用差值不大､适宜在基层医疗机构治疗的病种纳入基层病种,以及选取目录库中部分临床路径明确､治疗手段单一､广泛开展､费用差值不大的自然分娩､剖宫产为诊断的病种纳入同城同价病种｡

依据以上规则,最终确定我市2022年病种目录库,其中主目录病种3766种,含核心病种1887种,综合病种1879组｡核心病种中按机构等级系数1623种,按病种等级系数243种,基层病种(同病同分值)19种､按精神床日病种1种､按康复床日病种1种｡

四､相关系数应用

(一)机构等级系数｡依据不同等级机构病种的次均费用计算生成(对于等级系数倒挂,以低系数为准);三级､二级､一级机构系数分别为1､0.7､0.5,精神床日系数分别为1､0.87､0.81,康复床日系数分别为1､1､0.53

(二)病种等级系数｡根据专家论证规则,从核心病种中选取243个病种,按病种等级系数测算,依据不同等级机构病种的次均费用计算生成｡

(三)CMI系数(代表医院治疗难易程度)｡CMI≥1时,加成0.1%,每增加0.1,多加0.1%,最高0.5%;CMI小于同级别医疗机构平均值的,扣减0.1%,每少0.1,多扣0.1%,最多扣减0.5%｡

(四)辅助目录系数｡一是CCI辅助目录系数,包括次要诊断1-2个､3-4个､5个及以上的,各组次均费用比上该病组次均费用生成;二是年龄辅助目录系数,包括0-28天､29天-1周岁､1-6岁､7-17岁､66-72岁､73-84岁､85岁以上的,各年龄段次均费用比上该病组次均费用生成｡

五､特例单议病例(包括急危重症､费用超5倍病例､家庭病床､新技术)经组织专家审核确认后,按结算总额占年度统筹申报总额百分比支付(职工94.69%､居民94.31%)｡

六､按项目付费病例｡日间高值药(医疗类别2803),按统筹申报额100%支付｡

七､清单质控问题病例共计3274例,其中未上传结算清单56例,不纳入本次结算;未发生统筹费用3218例,不需结算｡

八､专用金支付｡根据各定点医疗机构的统筹申报额与其支付总金额相比,100%以上的实际统筹基金支付额为统筹基金应支付额和专用金(上限10%,按照70%支付,从年度调节金提取,不够等比例缩减,居民70%,职工缩减至63%,超出10%部分,不予结算)合计,共涉及100家定点医疗机构,需支付专用金6120.53万元(职工3813.36万元,居民2307.17万元)｡

附件:2022年病种目录

营口市医疗保障事务中心

2023年5月11日