关于进一步做好县级医疗集团总额预算打包付费工作的通知

吕医保发(2021)40号

各县(市､区)医疗保障局,市医疗保险管理服务中心:

医保总额预算打包付费是发挥医保经济杠杆作用,撬动“三医联动”改革,完善医保支付机制和调节机制,控制医疗费用不合理增长,激发医疗机构控制成本内生动力,规范医疗服务行为的重要措施｡为进一步落实县级医疗集团总额预算打包付费机制,根据山西省人民政府办公厅《关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》(晋政办发〔2018〕15号)等有关文件精神,结合我市实际,现就进一步做好总额预算打包付费工作有关事项通知如下:

一､规范打包范围,做到应包尽包

县级医疗集团总额预算打包付费资金包括年度内县域内参保人员因病在县级医疗集团产生的门诊(包括普通门诊､急诊､门诊慢性病､门诊特殊病､门诊特药等)､住院､生育分娩等应由医保基金支付的所有费用｡原则上将不少于按人口缴费总额60%的医保基金打包给医疗集团,力争实现县域内常住人口范围内65%的患者在基层就诊,90%的患者在县域内就诊的目标｡各县市区在确定打包付费范围时,双方要充分协商,按要求将相关内容全部打包｡

二､科学测定总额,落实分担机制

(一)合理商定年度打包付费总额｡各县市区医保经办机构在医保基金年度总预算范围内,以医疗集团上一年实际发生的合理医疗费用和医保实际支付额为基础,综合考虑近年医疗费用平均增长率和筹资标准调整､医疗集团在本市同类医疗机构中的人均费用情况,结合医疗服务质量水平､参保人数变化､待遇水平调整､违法违规行为查处等因素,与医疗集团协商确定打包付费额｡对上一年度医疗集团主动控费,次均住院费用下降､县域内住院占比高的,应给予倾斜｡要坚决防止粗放式测算方式,规避基金运行风险｡年度总额测算工作要于每年2月底前完成｡

(二)建立健全结余留用､超支分担机制｡各县市区对年度考核达到规定分值95%及以上的医疗集团,实际使用医保资金量低于预算总额的结余部分由医疗集团全部留用;低于95%的医疗集团,结余部分占预算总额10%以内的全部由医疗集团留用,10%-20%的医疗集团和医保基金分别留用50%,超出20%的部分基金不予支付｡年度实际使用资金量超出年度总额预算10%以内的部分,由医保基金和医疗集团分别负担50%,10%-20%的部分医保基金支付30%,超出20%以上的部分由医疗集团承担｡

三､严格预算管理,完善协议内容

(一)严格年度统筹基金预算执行｡各医保经办机构对县域内医疗机构的年度基金支出,应严格按照与医疗集团签订的打包付费协议中约定的预算总额和服务协议约定的结算､清算程序执行,不得随意调整｡

(二)将综合要素纳入协议范围｡打包付费协议和定点医疗机构服务协议要充分体现县乡一体化改革精神,根据工作进展适时修订､完善协议条款｡要将参保人员自付比例下降到30%左右､次均住院费用､支付方式改革､县域内住院就诊率､医疗集团内部上下级医疗机构双向转诊率､一级医疗机构住院患者就诊比例､年度考核结果运用等要求全部纳入服务协议范围,并形成约束性指标严格执行｡

(三)规范异地就医和落实分级诊疗制度｡各县市区县域内住院就诊率要达到90%以上｡严禁推诿重症患者,对确需转外就医的由医疗集团办理转诊备案,同时向县级经办机构上传信息｡未经转诊备案自行外出就医的,报销比例要降低10个百分点以上｡县级医疗集团要健全完善集团内分级诊疗体系,一级及以下医疗机构年度收治住院患者应占集团住院病例总量的20%左右｡对于县外省内就医的群体,要全部纳入就医地服务协议范围严格管理｡

(四)规范资金支付结算管理｡在医疗集团年度医保总额预算范围内向医疗集团及时划拨资金｡除扣除15%的医疗服务质量保证金外,每年12月底预拨下年度1个月的额度作为医疗集团周转金,并于每月10日前完成上月结算工作｡年度清算工作应于次年2月底前完成｡要建立长效预警机制,对年中使用超出预算额度的医疗集团,管理经办机构要及时预警,采取积极措施,遏制超支风险｡

四､建立考核办法,完善激励约束机制

(一)做好总额预算指标体系管理｡各县市区医保经办机构要通过建立包括费用控制指标､医疗服务质量指标､支付方式质控指标在内的考核管理指标来实现对医疗集团的量化管理｡将指标考核结果作为年度费用清算､次年总额确定的重要依据｡

(二)完善激励约束机制｡建立健全“结余留用､合理超支分担”的激励约束机制,激励定点医疗机构提高服务效率和质量｡医保经办机构要根据当年基金实际收入､年初确定的总额､年中调整情况,结合医疗集团年度考核结果,制定清算方案,明确结余留用或超支分担的比例､特殊情况的补偿等内容｡清算时,应依据医疗集团年度实际医疗费用低于或超出年度预算总额的不同情况,结合考核结果,区分情况按不同标准进行支付｡激励医疗集团以医保基金分配为抓手,统筹安排医疗集团内部医疗资源的分配和利用,有效促进医疗机构内部运行体制改革,降低医疗服务成本,提升医保基金使用效率｡

五､强化管理机制,完善配套措施

(一)建立质量控制机制｡完善对医疗集团的服务协议管理和定点医疗机构考核办法｡在实行对医疗集团医疗保险总额预算､打包付费的同时,要健全对集团内各医疗机构服务量及服务质量群众满意度的考核评价机制｡适应总额预算､打包付费的特点,完善年度考核内容和办法,并将考核结果与基金支付挂钩,防止医疗机构推诿病人､减少必要服务或降低服务质量｡

(二)实施全程实时监控｡各县市区要按照市级统一规划和部署,充分利用医疗保险智能监控信息系统,对医疗集团内各医疗机构的医疗费用实行事前提醒､事中监控､事后审核的全程监管｡对辅助性､营养性药品,高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行重点跟踪监测评估,促进诊疗行为规范,减少不合理医疗费用支出｡

(三)做好相关信息披露｡推进县级医疗集团总额预算打包付费执行情况向社会公开｡医保经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息,接受社会各界的监督｡医疗集团要按规定及时公开各医疗机构医药价格､病种付费标准､次均门诊及住院费用､主要病种例均费用等信息｡

吕梁市医疗保障局

2021年4月27日

(此件主动公开)