关于统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策的通知

吉医保联〔2019〕22号

各市(州)､长白山保护开发区､梅河口市､公主岭市医疗保障局､财政局､卫生健康委(局):

为进一步贯彻落实《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)和《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(吉医保发〔2019〕19号)精神,加快建立全省统一的城乡居民基本医疗保障制度,进一步提高城乡居民医疗保障水平,减轻城乡重大疾病患者医疗费用负担,现决定统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策(以下简称42种大病医保政策),有关要求通知如下｡

一､统一保障范围

(一)统一保障病种｡对原新农合儿童白血病等42种重大疾病,实行城乡居民统一的保障政策｡42种大病医保政策保障病种为儿童白血病､先天性心脏病(以下简称儿童“两病”)等42种重大疾病(附件1)｡

(二)统一保障对象｡42种大病医保政策保障对象为城乡居民医保参保人员｡

(三)统一定点医院｡各级医疗保障部门确定的城乡居民基本医保定点医疗机构｡

(四)统一定额标准｡各统筹地区以《儿童“两病”参考费用按病种付费标准》(附件2)和《宫颈癌等10种重大疾病付费标准》(附件3)为基准,结合分级诊疗制度,采取谈判机制,对不同级别的定点医疗机构可适当调整定额付费标准,调整上浮幅度不超过5%,下浮幅度不限｡同时,按照层级管理原则,与定点医疗机构签订管理服务协议,纳入医保协议管理｡

(五)统一待遇支付｡参保患者在定点医疗机构诊疗,根据不同级别的定点医疗机构,在普通疾病住院统筹基金支付政策的基础上,支付比例提高五个百分点｡从2021年1月1日起,对42种重大疾病全部采用临床路径单病种管理方式治疗,根据不同级别的定点医疗机构,在普通疾病住院统筹基金支付政策的基础上,支付比例提高五个百分点｡对未采用临床路径单病种管理方式治疗的,按普通疾病住院统筹基金支付政策支付｡

(六)统一付费管理｡对42种重大疾病实行按病种付费管理｡病种付费标准是基金和参保人员向定点机构付费的预定标准,病种付费执行的付费管理､监督管理等按《关于进一步扩大医疗生育保险按病种付费试点工作的通知》(吉人社办字〔2017〕90号)执行｡

二､分步推进实施

针对在定点医疗机构就诊,主诊断和主要治疗操作标准明确､诊疗技术比较成熟的疾病,实行按病种付费分步推进实施,经专家评估后,成熟一批推进一批｡

(一)第一批推进付费标准已经明确的病种｡对主诊断和主要治疗操作符合儿童“两病”､宫颈癌等12种重大疾病临床路径的患者,按照卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》(卫办医政发[2010]90号)､《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》(卫办医政发[2010]91号)的参考费用(按病种付费)标准(附件2)和原省物价局《关于公布吉林省按病种收费项目价格(试行)及有关问题的通知》(吉省价格〔2017〕253号)按病种付费标准(附件3)执行｡

(二)第二批推进付费标准比较成熟的病种｡对主诊断和主要治疗操作符合终末期肾病､慢性粒细胞白血病､急性心肌梗塞(限手术治疗)､脑梗死(限经血管介入治疗)､I型糖尿病､甲亢､苯丙酮尿症､儿童尿道下裂(限手术治疗)､甲状腺癌､淋巴癌､膀胱癌､腰椎间盘脱出(限手术治疗)､关节置换(限髋､膝关节)､颅内肿瘤等14种临床路径较清晰的重大疾病,由省医保局统一制定按病种付费标准,于2019年年底前另行发布｡

(三)第三批推进付费标准相对成熟的病种｡对主诊断和主要治疗操作符合重性精神病､艾滋病机会性感染､耐多药肺结核､血友病､唇腭裂(限手术治疗)､卵巢癌､喉癌､鼻(咽)癌､胰腺癌､肾癌､白血病､子宫内膜癌､动脉瘤(限手术治疗)､急性胰腺炎(限手术治疗)､下肢深静脉栓塞(限手术治疗)､重型病毒性肝炎等16种临床路径较清晰的重大疾病,由省医保局统一制定按病种付费标准,于2020年年底前另行发布｡对上述暂未发布开展按病种定额付费的重大疾病,到2020年底逐步实现向按病种定额付费政策过渡｡

三､相关工作要求

(一)政策执行时间｡本通知2020年1月1日起开始执行｡

(二)加强病种付费绩效管理｡各级医保经办机构要加强对定点医疗机构的协议管理,规范病历及病案首页书写,严格执行临床路径,有效控制变异率,真正实现按病种付费管理,减轻重大疾病患者医疗费用负担｡

(三)做好政策宣传｡各级医疗保障部门要会同卫生健康行政部门､定点医疗机构,充分利用广播､电视､报纸､网络等媒体及宣传栏等多种方式,向广大城乡参保人员宣传42种重大疾病医疗保障待遇的惠民政策,提高群众对政策的知晓度,为政策调整实施营造良好社会氛围｡

附件:1.42种重大疾病病种

2.儿童“两病”参考费用(按病种付费)标准

3.宫颈癌等10种重大疾病付费标准

吉林省医疗保障局

吉林省财政厅

吉林省卫生健康委

2019年10月31日

(此件主动公开)

附件1、42种重大疾病病种

注：手术治疗含介入治疗。

附件2、儿童“两病”参考费用（按病种付费）标准

一、儿童白血病（0-14岁）

（1）儿童急性淋巴细胞白血病：++

标危组患者全程费用标准8万元。

中危组患者全程费用标准15万元。

（2）儿童急性早幼粒细胞白血病：

全程费用标准8万元。

二、儿童先天性心脏病（0-14岁）

（1）儿童先天性房间隔缺损：费用标准2.5万元。

（2）儿童先天性室间隔缺损：费用标准3岁以上患者2.5万元；1－3岁患者4万元；1岁以下患者5万元。

（3）儿童先天性动脉导管未闭：费用标准1.5万元。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者费用标准为3万元。

（4）儿童先天性肺动脉瓣狭窄：费用标准3万元。

附件3、宫颈癌等10种重大疾病付费标准