【主诊选择题第一期】快来测测,这些你都能做对吗?

原创杨光 我是病案人2023-06-18 00:02发表于陕西

前言

这期内容给各位介绍一下最近的一个系列《主诊选择题》,这个系列主要是搜集一些主要诊断选择的问题,每题必究地给各位讲讲主要诊断选择规则如何运用到实际的案例中｡

每期大概五六道题,大家有空余时间了看看,见的多了,思考的多了,在主要诊断选择上就会更加游刃有余,也可以做的有理有据｡

这个系列也推荐给临床大夫们,毕竟我国目前的现状是临床大夫决定主要诊断的选择,所以只有让他们清楚了这些规则,才是提高主诊选择的有效之道｡

同时也欢迎各位提供日常工作中的疑难案例,汇总够了,就出一期,让我们一起来细扒一下,共同为提高主要诊断选择正确率而不懈奋斗,欢迎关注占座｡

1.患者女性,66岁,因间断喘憋加重3天,以心功能不全收入院,既往诊断高血压3级,冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年,入院后给予抗心衰治疗病情好转出院｡主要诊断应选择:()

A､冠状动脉粥样硬化性心脏病

B､心功能IV级

C､心力衰竭

D､高血压

解析:本题中患者主诉为喘憋加重,心功能不全入院,虽有心血管的基础病,但本次治疗主要是抗心衰,未对相关的基础病做过多的干预性治疗,所以考虑主要的医疗资源的消耗在心衰状态的纠正上,所以本次应该选择心衰作为主要诊断,选项中B.心功能四级是对患者心功能状况的说明,不能作为主要诊断出现,只能放在其他诊断中附加说明｡

答案:C

2.患者因煤气火焰烧伤入院｡出院诊断:背部二度烧伤,左肩部二度烧伤,左上肢三度烧伤,左腕和手深三度烧伤,体表20-29%的烧伤｡主要诊断应选择:()

A､多处烧伤

B､多处三度烧伤

C､肩部二度烧伤

D､腕和手深三度烧伤

解析:对于这类烧伤､腐蚀伤､冻伤等,首先比较损伤程度,程度越深的,优先选择,损伤程度相同的情况下,再对比损伤面积,选择损伤面积大的部位,综合起来:首先程度越深优先选择,程度相同时,按照面积越大优先选择｡此题目中左上肢三度烧伤,手和腕深三度烧伤,所以考虑损伤程度,优先选择程度最深的深三度烧伤,作为主要诊断｡

答案:D

3.患者女性,胸痛入院,10年前确诊乳腺癌,既往诊断冠心病､高血压,入院后确诊急性前壁心肌梗死,经抢救无效死亡｡主要诊断应选择:()

A､乳腺恶性肿瘤

B､乳房恶性肿瘤个人史

C､急性前壁心肌梗死

D､冠状动脉粥样硬化性心脏病

解析:患者入院的原因是胸痛,入院后明确诊断为急性心梗,最后因心梗抢救无效死亡,很明显导致患者死亡的原因是心梗,虽然患者有既往的恶性肿瘤,但已经属于10年的既往病史,而且本次入院并未提及肿瘤的相关情况,所以不能选择恶性肿瘤,而应该选择导致患者需要抢救的疾病急性心梗｡

答案:C

4.患者男性,60岁,以肺炎收入院｡既往诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压3级｡入院后痰培养为金黄色葡萄球菌,抗炎治疗好转,后出现急性前壁心肌梗死,家属拒绝介入治疗,经保守治疗无好转,患者死亡｡主要诊断应选择:()

A､葡萄球菌性肺炎

B､冠状动脉粥样硬化性心脏病

C､急性前壁心肌梗死

D､高血压3级

解析:这个题可能很多人会选择急性心梗,原因无非是“患者是因为急性心梗保守治疗无效导致死亡了的,急性心梗应该是患者的死因”,一开始我也觉得是不是题目出错了,仔细分析一下就可以窥见其中原因,首先住院病案首页的主要诊断选择考虑的是导致患者住院的主要原因,其次才是“三最”原则,那么这个案例中导致患者住院的原因是心梗呢还是肺炎呢?有些老师会说了,那如果住院期间遇到了比入院时更为严重的疾病,总不能还选择入院时较轻的那个疾病吧,其实对于这种情况,也有规则,入院后新出现的疾病:

1､如果是手术导致的并发症,选择原发病做主要诊断;2､非手术治疗或者出现与手术无直接关系的疾病,考虑导致患者住院的原因+“三最”｡

这里需要重点判断一下非手术治疗为目的入院后新发的疾病,是否改变了住院的目的,如果因为新发的疾病改变了原本住院的目的,而且对新发的疾病需要手术治疗的,选择新发的疾病做主要诊断,但是对于未改变住院目的的疾病,但对合并症进行治疗,无论是否手术治疗,入院目的为主要诊断｡这个题目中入院治疗的是金葡菌肺炎,心梗属于入院后新发疾病,但是题目中的记录未改变患者住院的治疗目的,所以还是应该选择入院治疗的疾病作为主要诊断,假如患者家属积极治疗心梗,从而使诊疗方向从肺炎转向心梗,那么这种情况下就应该选择心梗比较合适｡如果感觉绕,那就建议多看几遍,慢慢理解｡

答案:A

5.患者女性,67岁,确诊肝癌1个月,发现梗阻性黄疸1周入院,入院后行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)术,术后行造影检查,提示胆管狭窄,于介入导管室行胆管支架置入术,患者病情好转后出院｡主要诊断应选择:()

A､肝原发恶性肿瘤

B､胆管狭窄

C､梗阻性黄疽

D､支架置入术后

解析:此患者有肝恶性肿瘤,目前是带瘤生存,并发梗阻性黄疸一周,本次住院进行了两项操作,一个是胆管引流,解决黄疸的问题,另一个是放了胆管支架,这两个都是针对胆道梗阻做的操作,病人梗阻性黄疸的原因是胆管的狭窄,放入支架是解决此问题的针对性做法｡首先本次住院并未对肝癌进行手术治疗,而是对作为并发症的梗阻性黄疸进行了引流,同时对引起胆道梗阻的胆管狭窄做了针对性的操作｡对恶性肿瘤并发症治疗时选择并发症为主要诊断,病因明确的情况下,选择病因诊断,这里的梗阻性黄疸更多的时胆管狭窄的一个临床表现,因此选择胆管狭窄没有问题｡应该不会有人选择D选项吧,这个支架是本次住院期间治疗后的情况,不能再写在同一次住院的病案首页上了,非要诊断术后的话,那也应该是下次住院的时候写,因为笔者日常工作中遇到过这个问题,所以特意说明一下｡

答案:B