医疗保障领域典型违规案例分析(三)

呼和浩特市医疗保障局2023-07-24 18:21发表于内蒙古

典型违规案例分析（三）

不合理收费

一主要表现为

超过规定价格标准、数量标准进行，且超过部分纳入医保结算，将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中包含的内容单独计费。不合理收费也可称为超标准收费、分解收费、重复收费。

二实际案例

01未执行运动疗法、关节松动训练、等速肌力训练、平衡功能训练分别与偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项的要求。

违规点及原因：运动疗法、偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练每日费用上传结算全部收取。未按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）中限定支付范围的频次收费。

02收取床位费、住院诊察费超过实际住院天数。

违规点及原因：现阶段，医疗机构过分依赖、信任HIS系统，大部分设置自动计费功能，建议可对HIS做传输前规则设置，比如床位费、诊察费、护理费等费用，设置住院总天数+1的效验功能，该项目出现+1以上的数量，提示报错，转为人工审核。

03收取重症监护费用或特级护理费用的同时，重复收取气管切开护理、气管插管护理及一般专项护理费用或取Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级护理费用。

违规点及原因：重症监护在医疗服务价格的项目内涵为含24小时室内有专业护士监护，监护医生、护士严密观察病情，监护生命体征；随时记录病情，作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理。包含气管切开护理、气管插管护理和一般专项护理等费用。医保检查时，会按照收费数量转换，按照总住院天数来筛选进而发现阈值较高。出现该问题多为记账时HIS设置组套收费或科室未经过院方医疗服务价格部门审核收费自行上传计费。

04进行同侧乳腺癌根治术时，重复收取乳腺肿物切除、象限切除术费用。

违规点及原因：乳腺癌根治术是常见的治疗乳腺癌的手术方式之一，乳腺癌根治术需要切除乳房部分皮肤，以及乳腺腺体全部和胸大、小肌，并进行腋窝淋巴结的清扫。医疗服务价格收费价格制定时，已经考虑到操作路径，给予相应的价格。所以，除医疗服务价格有除外标注，不可再行收取。