宣城市“一筑四定”推进康复类疾病付费改革显成效

宣城市医疗保障局2023-08-16 18:51发表于安徽

宣城市于2022年5月被确定为康复类住院按床日付费省级试点城市,通过“一筑四定”具体举措实现“医保患”共赢｡20家康复类医院技术均实现提升;医保统筹基金节约率28.92%;康复类疾病按床日DRG付费参保患者实际报销比达73.76%,患者平均住院天数增幅15.12%｡

筑牢改革支撑

成立“1+1”改革试点保障组(1个试点工作领导组和1个改革专家组),统筹推进数据分析与测算､系统模块改造等5大事项｡制定付费结算办法,将市域内定点医疗机构康复科或定点康复专科医院发生的康复类疾病床日病组住院医疗费用纳入按床日DRG付费结算｡与卫健､财政及20家医疗机构建立改革协同､定期会商机制,做实问题化解,做足改革支撑｡

评定机构类别

制定《康复类医院类别评分标准》,突破定点医疗机构级别限制,采取“县评市管”方法(对县级初评90分以上的三类康复类医疗机构由市级参与评分)进行康复类医院分类｡目前全市已评定康复类医疗机构20家(三级5家､二级14家､一级1家),为康复类疾病按床日DRG付费改革奠定支付政策“基准线”｡

设定付费范围

在一个医保结算年度内,参保人员在康复类医院单次住院时间超过30天､出院主要诊断符合康复类疾病床日病组的病例纳入按床日DRG付费｡同步将脑卒中后遗症等255个病种纳入7个康复类病组,按照病组床日费用转换为病组点数,纳入基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数结算｡

划定付费段别

根据住院时间分别设置“第1-30天”“第31-60天”“第61天以后”三个段别,明确不同病种康复医疗最长时间｡为控制康复费用不合理增长,对超过康复医疗最长时间后的医疗费用纳入该病例急性期治疗DRG病组结算｡为减轻参保人员个人负担,对参保人员急性期诊治结束或手术治疗结束,转入同一医院康复医学科治疗,不收转科住院起付线｡

制定限额标准

以历史费用为基础,综合考虑医保基金收入预算､重大政策调整和疾病诊治特点等因素,分病种､分段别､分类别,确定了250-600元/天不等的床日付费限额标准｡康复类病组平均床日费用低于床日付费限额标准80%的,按实际床日费用作为床日付费标准;康复类病组平均床日费用超过床日付费限额标准80%的,按床日付费限额标准作为床日付费标准,超支不补,鼓励医疗机构控制康复费用不合理增长｡