濉溪县实施医保改革“五法”让医共体建设更有“医靠”

纪永起 淮北医保2023-09-06 17:09发表于安徽

近年来,在上级部门的领导下,濉溪县医疗保障局认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,积极推行医保改革“五法”,全力推进紧密型县域医共体建设提速增效,初步实现了“政府得民心､医院得发展､群众得实惠”的目标｡

主动作为保健康,实现医保卫健“一家人”

一是认识到位｡坚决贯彻落实县委县政府打造紧密型县域医共体“濉溪样板”决策部署,自觉把本部门工作放到全县改革发展大局中谋划推动,主动打破部门界限,强化“三医联动”,自觉做到全县“一盘棋”｡二是行动到位｡紧紧围绕县域医共体建设目标,建立医保､卫健紧密协作机制,做到业务工作一起谋划､一起部署､一起落实､一起检查,形成了资源共用､责任共担､分工协作､互相成就的发展新格局｡三是责任到位｡立足职能职责,出台“一揽子”支持政策｡同时,坚持一任接着一任干,主要负责人扑下身子“摸实情”,跑市进省“争政策”,得到了省市县领导充分肯定｡

做实包干强管理,实现保障服务“一条龙”

一是落实总额预算｡严格按省政府文件规定,落实“两包”资金不走样｡按当年城乡居民医保筹资总额扣除增量基金风险金和大病保险基金后进行预算,将剩95%的部分作为县域医共体按人头总额预算基金,全部交由医共体包干使用,让医院吃下“定心丸”｡二是强化基金管理｡制定医保基金监管办法,强化医保经办机构全程监督职能,建立包干医保基金共管账户,规范体内体外基金拨付流程,加强医保报销审核结算管理,确保包干基金合理使用,医保基金连年结余｡三是兑现结余分配｡优化县域医共体综合绩效考核指标体系,加大医保考核指标分值占比,并根据综合考核结果,及时兑现结余分配,有效激发医共体内生动力,确保公立医院公益性回归｡

齐心协力抓规范,实现上下联动“一盘棋”

一是规范医保基础管理｡加强医共体内部医保管理,成立医共体医保管理质量委员会,主要负责医保质量管理的组织实施,制定医保管理制度和流程､医疗质量安全核心制度,开展医保质量分析､考核､评价等工作,促进医共体医保管理工作高质量发展｡二是规范医疗服务管理｡医共体各级医疗机构严格执行实名就医､出入院管理､病历处方管理､转诊转院等规定,严格执行医疗服务项目､药品目录和医用耗材目录,规范医疗收费,严格执行医保结算标准,及时提供结算服务｡三是规范信息系统建设｡加强基础信息管理,各级医疗机构按照规定做好信息编码贯标工作,并及时调整更新｡将智能监控规则嵌入医院信息管理系统,对不合理医疗行为进行提醒,真正做到事前防范,规范了诊疗行为,保证了基金安全｡

慢病试点求突破,实现医防融合“一张网”

一是优化试点方案｡“两病”和常见慢性病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用,结余留用,合理超支分担,结余部分按县､镇､村4:4:2的份额分配,有效解决急慢分治的分级诊疗制度落实中,基层医疗机构如何在防病工作中实现待遇保障的问题｡二是推进精细管理｡推行试点人群健康网格化管理,对试点“两病”和慢性病人群逐一包保到位｡推进以牵头医院为指导､县级公共卫生机构为支撑､乡镇卫生院为主体､村卫生室为网底的四级慢病防治网络建设,深化医防整合｡三是实现试点目标｡2021年门诊就诊人次较前增加26.36%,住院人次较前下降17.9%;2022年门诊就诊人次较上年增加7%,住院人次较上年减少8.39%｡改革的效应逐渐显现,实现了门诊人次提升､满意度提升､住院率下降､医保基金支出下降的“两升两降”目标｡

守正创新推改革,实现政策发力“一个劲”

一是强化政策支持｡继续执行大额普通门诊费用报销政策,将村卫生室中医适宜技术纳入城乡居民门诊统筹报销范围,取消了城乡门诊统筹报销次数限制,进一步满足了参保群众就医需求,提升了基层服务能力｡二是落实集采奖励｡医共体按规定开展国家组织药品､耗材集中采购和使用工作,优先配备和使用国家组织和省级集中带量采购中选产品｡组织开展国家集采药品耗材医保资金结余留用考核工作｡根据考核结果,及时兑现奖励资金｡三是实施DRG付费｡以强化医院DRG管理和临床路径管理为抓手,通过完善诊疗规范图谱和临床路径表单,规范医疗行为､降低成本､提质增效,逐步从粗放式､规模化的扩张,转变为精细化､内涵式的发展,从注重数量转向注重质量｡