天台县人民政府办公室关于印发天台县县域医共体基本医疗保险费用总额预算管理办法的通知

天政办发〔2020〕3号

各乡镇人民政府､街道办事处,县政府直属各单位:

《天台县县域医共体基本医疗保险费用总额预算管理办法》已经县政府第二十六次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行｡

天台县人民政府办公室

2020年4月17日

(此件公开发布)

天台县县域医共体基本医疗保险费用总额预算管理办法

第一章总则

第一条根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》(台医保发〔2019〕32号)等文件规定,为进一步推进天台县基本医疗保险支付方式改革,结合我县实际,制定本办法｡

第二条积极探索和推进基本医疗保险支付方式改革,发挥医保支付在规范医疗服务行为､调节资源配置中的杠杆作用,引导医共体建立自我管理､自我约束的良性机制,合理利用医疗卫生资源,有效控制医疗费用不合理增长,防范医保基金运行风险,确保基本医疗保险制度长期可持续发展｡

第三条坚持“以收定支､收支平衡､略有结余､合理调控,风险共担”的原则,合理编制年度医保基金预算总额,医保基金支出年增速原则上不超过10%｡通过实施医保基金总额预算管理,实现“控基金”和“提质量”目标｡

第四条本办法适用于天台县县域医共体及以外的医保基金总额预算管理｡医共体内所有医疗机构(包括村卫生室)和医共体外所有医药机构纳入总额预算管理｡

第五条医保基金总额预算管理范围为本县参加基本医疗保险人员,包括职工基本医疗保险(以下简称一类)和城乡居民基本医疗保险(以下简称二类)参保人员在定点医药机构发生的医疗费用｡一类基金和二类基金分别实行专账管理､独立核算｡

第六条参保人员医疗保险待遇按照台州市和天台县医疗保险相关政策规定执行,不受本办法影响｡

第二章总额预算管理

第七条县域内参保人员在医共体内医疗机构和医共体外医药机构发生的医疗费用实行“总额预算､总额预付､结余适当留用､超支合理分担”的结算方式｡

第八条总额预算｡按自然年度编制总额预算,以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑当年度收入预算､重大政策调整等因素,于每年3月底前确定当年度医保基金预算总额｡医保基金预算总额以统筹区为一个整体(含异地就医费用),打包给县域医共体｡台州市第二人民医院､天台县中医院､天台县新城骨伤科专科医院同步实行总额预算管理,其他新进入医保定点的医药机构另行制定｡

医保基金预算总额由医保基金决算基数和调节系数增加的决算金额两部分组成｡

医保基金预算总额=上年度医共体内､外医药机构医保基金决算基数*(1+调节系数)

年度基金预算总额确定后,原则上不再调整｡因县域发生重大公共卫生事件､医保待遇政策调整及其他需要调整事项导致基金支出总额突破预算,需要调整医保基金预算总额的,应当由医共体或相关医疗机构以书面形式提出申请,医保行政部门会同财政､卫生健康等部门,组织医保经办机构和医共体,通过谈判方式,确定调整数｡除医保待遇政策调整外,其他谈判确定的调整数不纳入下一年度的基金预算总额｡公式如下:

医保基金预算总额=上年度医共体内､外医疗机构医保基金决算基数*(1+调节系数)±谈判调整数

第九条医保基金年度清算有结余的,结余部分采用以下的方法计算:

1.基金清算总额结余5%(含)以内的,下一年度医共体预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的70%作为基数;

2.基金清算总额结余在5%至10%(含)的,下一年度医共体预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的60%作为基数;

3.基金清算总额结余10%以上的,下一年度医共体预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的50%作为基数｡

第十条医保基金年度清算超过年度预算总额的,超支10%(含)以内部分,按实纳入下一年度基金预算总额;超支10%以上部分,不纳入下一年度基金预算总额｡

第十一条基准年的调节系数确定为7%,今后调节系数根据上一年度基金预算总额超支或结余情况,按照以下方式确定:

1.医保基金年度预算总额有结余的,基金结余5%(含)以内的,调节系数确定为7%｡基金结余5%以上的,结余每增加1%调节系数下降1%｡

2.医保基金年度预算总额超支的,调节系数确定为7%｡特殊情况,双方协商解决｡

第十二条总额预付､按月结算､年度清算｡医共体内年度医保基金,每年1月10日前按照上一年度医保基金预算总额的10%给予预拨｡每月实际发生的费用,由医共体提出申请,扣除医共体内各医疗机构发生的违规费用后,按实拨付｡年初预拨的10%基金在年底予以清算｡医共体外医保基金拨付方式按现有相关规定执行｡

第十三条结余适当留用｡年终决算时,年度预算总额有结余的,结余额度的85%按比例拨付给医共体､台州市第二人民医院､天台县中医院､天台县新城骨伤科专科医院等结算单位留用,15%医保基金留用｡

第十四条超支合理分担｡年终决算时,年度预算总额有超支的,超支10%(含)以下部分,其中15%按比例补助给医共体､台州市第二人民医院､天台县中医院､天台县新城骨伤科专科医院等结算单位,85%由结算单位按比例承担｡超支10%以上部分,全部由结算单位按比例承担｡

第十五条实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;对长期､慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,结合家庭医生签约服务,实行基层医疗机构按人头付费｡

第十六条基金总额预算工作由县医疗保障局牵头,会同县财政局､县卫生健康局,共同研究决定定点医药机构支付方式改革工作,共同协调处理重大事项｡

第三章医疗服务质量考核

第十七条加强定点医药机构服务协议管理｡推进“智慧医保”信息系统建设,深化医保智能监管工作｡建立医保､医疗､医药信息共享互通机制,定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构｡加强对异常数据监测,及时预警基金支出增长过快的风险隐患｡完善医保医师年度积分管理制度,建立医保医师诚信档案库｡

第十八条县医疗保障局､县卫生健康局､县财政局按各自职责加强对医共体医疗行为的监管,引导医疗机构和医务人员因病施治,控制不合理费用｡县医保经办机构要做好医疗保险服务与监督管理工作,加强与医共体牵头单位的沟通协商,按月将医保基金预算总额使用情况反馈给医共体｡

第十九条各定点医药机构要严格执行医疗保险政策规定,做到因病施治,合理检查､合理用药､合理治疗､合理收费｡还要严格执行出入院标准,不得分解住院､挂床住院､过度治疗,也不得推诿病人､减少服务｡应结合医疗服务范围和临床业务需要,保障医保目录内药品的配备使用,满足参保人员合理用药需求｡将次均住院费用､医保目录外费用率､参保人员满意度调查和投诉情况等纳入考核指标体系｡

第四章附则

第二十条本办法自发布之日起实施｡