贺州市医疗保障局关于部分病种实施按DRG床日付费的通知

2022-01-04 16:05来源:贺州市医疗保障局

各县(区)医保局,八步区､平桂区医保中心,市医保中心,各有关定点医疗机构:

根据《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则》(贺医保规〔2020〕1号)规定,为进一步加强医保基金管理,规范医疗服务行为,提高按DRG付费的合理性,推进我市DRG付费方式改革,经研究,决定对部分精神类､康复类病例实施按DRG床日付费,现将有关事项通知如下:

一､实施原则

坚持“以收定支､收支平衡､略有结余､公开透明”的原则,严格按照定点医疗机构行业主管部门核定床位数以及院内对核定床位数的分配情况进行合理付费｡

二､实施范围

(一)精神类｡统筹区内定点医疗机构收治精神类疾病的病例纳入精神类按DRG床日付费｡

(二)康复类｡统筹区内定点医疗机构收治符合以下病种或情形的病例纳入康复类按DRG床日付费:

1.成人康复类:属于急性脑血管病康复治疗､各种恶性肿瘤晚期的病例,纳入成人康复类按DRG床日付费;

2.儿童康复类:符合《广西残疾儿童康复救助标准指导意见》规定的视力残疾､听力残疾､言语残疾､肢体残疾､智力残疾､孤独症6种情形的病例,纳入儿童康复类按DRG床日付费｡

(三)异地参保人员在我市定点医疗机构发生的精神类､康复类病例暂不纳入按DRG床日付费范围｡

三､实施时间

2021年12月起,全市开展精神类､康复类治疗的定点医疗机构正式实施按DRG床日付费｡

2020年12月已纳入DRG付费管理的定点医疗机构,可选择将自2021年1月1日起符合条件的病例重新按DRG床日付费进行申报,选择申报为按DRG床日付费的病例原点数扣除,特病单议点数不再予以追加｡选择申报按DRG床日付费的定点医疗机构应将全部符合条件的病例一并申报,不得选择性申报｡

四､床日点数标准

(一)精神类

精神类床日点数标准根据《2020年度贺州市基本医疗保险按床日付费实施方案》(贺医保发〔2020〕14号)确定的医疗总费用床日标准转换,二级､一级定点医疗机构床日点数标准(保留8位小数)分别确定为1.77137229､1.63511288,符合《2020年度贺州市基本医疗保险按床日付费实施方案》指定条件的定点医疗机构,经所属地医保经办机构备案后床日点数标准提高20%｡

(二)康复类

1.成人康复类病例床日点数标准(保留8位小数)按三级､二级､一级及以下定点医疗机构分别确定为5.99541390､5.39587251､4.79633112｡

2.儿童康复类病例床日点数标准(保留8位小数)按三级､二级､一级及以下定点医疗机构分别确定为4.08778221､3.67900399､3.27022577｡

五､相关管理

(一)开展住院服务､具备提供相应医疗服务条件的定点医疗机构,原则上应将符合条件的病例申报为按DRG床日付费病例｡

(二)各有关定点医疗机构应严格执行付费病种的使用对象､收入院标准､治疗方案和实际治疗天数等相关规定,确保提供优质医疗服务,并向参保人员做好解释工作｡

(三)各有关定点医疗机构应重视治疗台账管理工作,严格按照要求做好物理治疗､康复治疗和中医适宜技术治疗等项目台账登记工作｡如查实存在虚记项目收费的,将扣除该病例点数;如存在台账管理混乱或实际治疗项目与收费系统不一致的,将按虚记项目收费进行处理｡

(四)各有关定点医疗机构应严格掌握住院治疗适应症,严禁分解住院､挂床住院､套高点数的行为,违反规定的将按《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则》(贺医保规〔2020〕1号)进行处理;情节严重､违反法律的,将依法追究责任｡

(五)急性脑血管病康复治疗付费评判标准详见附件｡符合条件的急性脑血管病参保人员经手术病情稳定后可进行一次医保结算;再入院开展康复治疗,不作为分解住院情形｡

六､其他事项

按DRG床日付费实施病种和床日点数标准采取动态的方式适时调整｡

执行过程中,如发现问题请及时向所属地医保经办机构反馈｡如国家､自治区出台相关政策另有规定的,从其规定｡

附件:急性脑血管病康复治疗付费评判标准

贺州市医疗保障局

2022年1月4日

(此件公开发布)

附件急性脑血管病康复治疗付费评判标准

一､适用对象

脑血管病患者急性发病之日起12个月以内｡

二､收入院标准

脑血管病患者急性发病之日起12个月以内,经治疗病情稳定,有明确神经功能缺损的症状和体征(有对侧偏瘫､偏身感觉障碍和同向性偏盲,或单瘫,或交叉性感觉运动障碍,或四肢瘫,或共济失调､行走不稳,具备其一或多项),甚至意识障碍,已进行至少一个疗程康复治疗,仍需住院康复治疗的情况｡

三､住院基本治疗

定点医疗机构可根据患者实际情况制定康复治疗方案,可同时选择基本治疗项目之一项或多项｡基本治疗项目包括:

(一)中医诊疗(主要指针刺､炙法､推拿疗法);

(二)物理治疗;

(三)康复检查和治疗｡

四､治疗天数

实际治疗天数应不小于住院天数的70%,未达标准的病例,将按实际治疗天数计算该病例的床日点数｡