咸阳市医疗保障局关于印发《咸阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)》的通知

咸医保发〔2023〕2号

各县市区医疗保障局,市医疗保障经办中心､市医疗保障基金监测中心,各定点医疗机构:

为积极推进我市医疗保险支付方式改革,切实做好按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作,根据咸阳市医疗保障局咸阳市财政局咸阳市卫生健康委员会《关于印发<咸阳市按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作方案>的通知》(咸医保发〔2022〕23号)精神,制定了《咸阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

咸阳市医疗保障局

2023年1月13日

咸阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)

第一章总则

第一条为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),进一步完善我市医疗保险支付制度,保障医疗保险基金平稳运行,提高基金使用效率,切实保障参保人员的基本医疗需求,根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)､国家医疗保障局医药服务管理司《关于修订国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案的函》(医保医药函〔2021〕29号),制定本实施细则｡

第二条城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,在本市实施DRG付费的定点医疗机构发生的应由城镇职工､城乡居民基本医疗保险基金支付的住院费用,纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理(以下简称“DRG付费”)｡城镇职工大额医疗补助基金､大病医疗保险､公务员医疗补助､城乡居民大病医疗保险､医疗救助仍按原办法结算｡

第三条DRG付费管理方式是医疗保障经办机构与实施DRG付费定点医疗机构结算医疗保险费用的办法,参保人员医疗保险待遇按照咸阳市现有政策(DRG付费医疗机构取消病种报销政策)规定执行,不受本实施细则影响｡

第四条DRG付费遵循“同城同病同价”的原则,设置级别系数逐步实现,按照“总额预算､按月结算､年终决算”的办法,全市实行统一预决算､统一分组､统一病组权重费率､统一结算办法｡

第五条市医疗保障局负责制定并完善DRG付费相关制度,指导市医疗保障经办机构具体实施｡

市医疗保障经办机构负责测算､拟定DRG付费相关标准;制定具体经办规程;负责DRG付费定点医疗机构的政策宣传､培训､指导,落实定点服务协议管理;负责医疗费用的监测､结算及运行情况分析;负责指导各县市区医疗保障经办机构业务｡

DRG付费定点医疗机构负责完善内部管理制度,升级改造信息系统,规范诊疗行为,保证医疗质量,严格控制医疗费用的不合理增长;负责及时完成病案审核,按规定时限向医疗保障经办机构上传参保人员住院病案首页､医保结算清单等相关信息,并做好按月结算及年终决算等相关数据资料的报送工作｡

第二章总额预算

第六条按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,合理编制总额预算｡城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险住院统筹基金分别纳入DRG付费管理,单独核算｡

第七条市医疗保障经办机构综合考虑当年收入预算､医疗成本上涨､重大政策调整和医疗服务数量､质量､能力等因素,合理确定当年基金支出增长率,原则上不超过10%｡

第八条每年2月底前,市医疗保障经办机构应完成当年全市总额预算编制,并根据所有DRG付费定点医疗机构上年度参保人员就医的住院医疗费用,结合基金支出增长率,确定本市DRG付费定点医疗机构年度可分配总额,并提取风险金,报市医疗保障局批准后执行｡

根据确定的可分配总额,市医疗保障经办机构要优化经办管理方式,取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式,按照区域总额预算管理方式完善总额预算管理,建立医疗保险基金“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制｡

第九条总额预算控制指标确定后,原则上不做调整｡对于确因政策变动､疾病爆发等客观因素,导致医疗保险基金支出与总额预算出现重大差额的,总额预算按审批程序予以合理调整｡

第三章病组和权重管理

第十条DRG分组按照国家医疗保障局医药服务管理司《关于修订国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案的函》(医保医药函〔2021〕29号)中“国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1版,医保编码2.0)”执行,DRG付费分组根据国家医疗保障局统一标准的调整而适时调整｡

第十一条DRG病组支付标准由病组权重乘以费率计算得出,权重和费率根据历史结算数据､年度住院统筹基金支出预算､DRG分组情况等测算确定｡根据不同级别医疗机构之间服务能力差异确定级别系数,设定DRG级别支付标准,级别系数逐年弱化｡

第十二条各DRG病组权重以所有定点医疗机构进行计算,以历史三年发生的治疗疾病的全部医疗费用为主要依据,应用大数据分析,根据单个DRG病组历史次均住院医疗费用与所有DRG病组历史次均住院医疗费用的比值确定,计算结果保留小数点后四位｡公式如下:

某DRG病组权重=该DRG病组历史次均住院医疗费用÷所有DRG病组历史次均住院医疗费用

市医疗保障经办机构按照上述方法,结合临床实际情况,确定全市统一的各DRG病组权重｡

第十三条DRG费率以所有定点医疗机构为单位进行计算,根据所有定点医疗机构住院医疗费用总额与所有DRG病组总权重的比值确定｡

DRG费率=所有定点医疗机构住院医疗费用总额÷所有DRG病组总权重

第十四条DRG付费分组､权重､费率原则上每年集中调整一次｡由市医疗保障经办机构根据实际情况提出意见,与DRG付费定点医疗机构谈判协商一致,报市医疗保障局批准后执行｡市医疗保障局应向各DRG付费定点医疗机构公开DRG细分组及其权重结果｡

第十五条日间手术､床日付费(精神病､结核病)､医疗康复住院病例暂不纳入DRG付费,仍按原床日､项目付费等方式结算｡

第十六条支持医疗机构开展新技术和提升专科服务能力｡DRG付费定点医疗机构开展符合卫生健康部门相关规定且为全市首次施行的医疗新技术,应向市医疗保障经办机构报备,市医疗保障经办机构核实后,暂采取按项目付费的办法｡市医疗保障经办机构在接到报备3个月内,组织专家按可比合理医疗费用确定病组及权重｡根据临床过程同质､资源消耗相近的原则,可以纳入已有分组的,予以纳入已有分组;不能纳入已有分组的,新增分组｡

第十七条支持中医药发展,鼓励医疗机构开展适宜的有特色的中医药服务｡市医疗保障经办机构可选择适宜病种开展中医病种按疗效价值付费试点｡治疗同种疾病,中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的,可按西医治疗相应病组计算权重和费率｡

第四章费用结算管理

第十八条DRG付费定点医疗机构在参保人员出院结算医疗费用后,就医人员住院病案首页和医保结算清单等相关数据信息上传､修改时间及可修改次数按省级相关规定执行｡医保结算清单后入组及反馈情况按省级相关规定执行｡

第十九条普通DRG入组患者基金支付费用计算方法

具体计算公式为:

医保基金DRG应支付住院费用=∑(参保人员住院所属DRG组支付标准-应由参保人员个人负担的医疗费用(包括:全自费费用､个人先行自付､起付标准､基本医疗个人负担､超基本医疗封顶线费用等))(计算结果≤0时,按0计算)

第二十条特殊病例基金支付费用计算方法

(一)对于入组正确且住院医疗费用高于本DRG病组支付标准3倍(含3倍)的,按照可纳入医保报销费用高于本DRG病组支付标准的差额从高到低排序,取当期本院出院纳入DRG结算人次前5%(四舍五入取整计算)的病例,按项目付费方式结算,对于四舍五入导致的未取满5%的情况,将多取一人列入按项目付费,其余病例仍按DRG支付标准结算｡

(二)对于入组正确且住院医疗费用低于本DRG病组支付标准30%(含30%)的病例,按项目付费方式结算｡

(三)对入0000组或入歧义组的,需查明原因,如属于现行DRG分组方案暂未包括的住院病例,在确定新的分组前对其住院医疗费用仍按原支付方式结算｡

(四)其他特殊申请按项目付费患者

定点医疗机构可根据临床需要,申请部分特殊患者按项目付费,但须严格控制按项目付费的患者数量,按月考核按项目付费的患者数,不得超过总出院人次的1%｡拟按项目付费的患者,定点医院须逐例申报,医疗保障经办机构审核通过后方可按项目付费结算｡主要包括:

1.急诊入院的危急症抢救患者;

2.住院天数≥60天等特殊情况;

3.经医疗保障经办机构核准可申请按项目付费的其他情况｡

市医疗保障经办机构制定相应业务办理流程｡

第二十一条医疗保障经办机构对DRG付费定点医疗机构实行按月结算､年终决算的办法｡

(一)按月结算｡将DRG付费定点医疗机构全年总额预算控制指标按近年发生规律,分配到每个月份,作为月度控制指标｡医疗保障经办机构每月对DRG付费定点医疗机构上传的上月实际发生的住院医疗费用进行审核后,按DRG付费等相应的结算办法结算｡

1.DRG付费定点医疗机构月度申报金额经审核后低于或等于月度控制指标的,按实际发生的费用据实结算｡在同一年度内,月度控制指标结余用于年度平衡使用｡

具体公式为:

某月应付某定点医疗机构基金支付费用=(某定点医疗机构应支付-应扣除该定点医疗机构不合理费用)

2.高于月度控制指标的,按月度控制指标结算,超出月度控制指标以上的部分暂缓结算,年终进行决算｡

具体公式为:

某月应付某定点医疗机构基金支付费用=〔(某定点医疗机构应支付-应扣除该定点医疗机构不合理费用)÷∑(某定点医疗机构应支付-应扣除该定点医疗机构不合理费用)〕×月度控制指标

医疗保障经办机构按月与DRG付费定点医疗机构结算的费用,应按协议规定期限拨付给DRG付费定点医疗机构｡

(二)年度决算｡以一个自然年度作为一个结算年度,对当年度医疗保险基金支付总量进行决算｡根据医保基金运行情况､DRG付费定点医疗机构总额预算控制指标､日常检查管理情况､服务协议执行情况､年度医疗服务质量考核情况进行综合决算｡具体方法如下:

1.确定各DRG付费定点医疗机构全年DRG基金应支付的总额,具体公式为:

定点医疗机构年度DRG付费总额=〔∑(某DRG病组支付标准×该院该DRG病组的年度病例数-某DRG应由参保人员个人负担的医疗费用(包括:全自费费用､个人先自付､起付标准､基本医疗个人负担､超基本医疗封顶线费用等))-全年违规扣除费用〕×年度考核决算系数

2.结合定点医疗机构年度考核及DRG付费相关考核指标,确定年度考核决算系数｡

(1)年度考核决算系数=(年度考核得分指标+组均医疗费用指标+人次人头比指标+疾病诊断编码数据上传准确率指标+病案首页填报准确率指标+DRG入组率指标)÷6｡

①年度考核得分指标=该院年度考核得分÷同级同类定点医疗机构年度考核平均得分｡

②组均医疗费用指标=∑(全市同级定点医疗机构某DRG病组次均住院医疗费用÷该院某DRG病组次均住院医疗费用)÷该院DRG病组数｡

③人次人头比指标=全市定点医疗机构平均人次人头比÷该院人次人头比｡

人次人头比=出院人次÷出院人数

④疾病诊断编码数据上传准确率指标=该院疾病诊断编码数据上传准确率÷全市平均疾病诊断编码数据上传准确率｡

定点医疗机构疾病诊断编码数据上传准确率=该院疾病诊断编码抽查准确例数÷该院疾病诊断编码抽查总例数｡

全市平均疾病诊断编码数据上传准确率=各定点医疗机构疾病诊断编码抽查准确总例数÷全市抽查总例数｡

⑤病案首页填报准确率指标=该院病案首页填报准确率÷全市平均病案首页填报准确率｡

定点医疗机构病案首页填报准确率=该院病案首页抽查填报准确例数÷该院病案首页抽查总例数｡

全市平均病案首页填报准确率=各定点医疗机构病案首页抽查填报准确总例数÷全市病案首页抽查总例数｡

⑥DRG入组率指标=该院DRG入组率÷全市平均DRG入组率｡

定点医疗机构DRG入组率=该院全年入组病例数÷该院全年住院总人次数｡

全市平均DRG入组率=各定点医疗机构全年入组总病例数÷全市全年住院总人次数｡

(2)各定点医疗机构年度考核决算系数低于95%的,按95%计算;高于105%的,按105%计算｡

(3)新纳入的DRG付费定点医疗机构,纳入第一年的年度考核决算系数为1,第二年及以后按上述规定计算｡

3.根据定点医疗机构年度DRG付费总额,结合未纳入DRG付费管理仍采取按床日付费､按项目付费等其它付费方式管理病例的年度结算总额,确定各DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付的总额｡

4.按照“结余留用､合理超支分担”原则,对各DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付的基金进行决算｡

(1)各DRG付费定点医疗机构年度应支付基金之和,在年度总额预算控制指标之内,低于年度控制指标90%的据实结算,在年度控制指标90%-100%的按实际值结算后,剩余部分的50%按比例奖励定点医疗机构｡

(2)各DRG付费定点医疗机构应付基金之和超出年度总额控制指标0~5%(含)部分,超出部分按80%结算;超出总额控制指标5%~10%(含)部分,超出部分按50%结算;超出总额控制指标10%~15%(含)部分,超出部分按30%结算;超出总额控制指标15%以上部分,超出部分不再结算｡具体公式为:

某DRG付费医疗机构基金支付总额=某DRG付费医疗机构基金应付金额÷∑(某DRG付费医疗机构基金应支付金额)×(年度总额控制指标+合理超支部分基金分担额)

(三)医疗保障经办机构应于次年3月底前完成年度决算工作(12月份月度结算与年度决算一并完成),并及时拨付年度决算费用｡

第二十二条特殊情况处理｡定点医疗机构未按规定时间上传住院病案首页和医保结算清单等关键信息的､因定点医疗机构电子病历关键信息中数据错误或不准确造成入0000组的,相关费用按照最低权重组计算,入歧义组的相关费用按照该歧义组所属MDC最低的DRG权重组计算｡

第五章医疗服务监督管理

第二十三条定点医疗机构要严格按照规定把握出入院标准,不得降低收住院患者的标准,不得诱导病人住院和手术,不得推诿病人,严禁“挂名(床)住院､分解住院､体检住院”｡

第二十四条定点医疗机构对已收住院的患者,应坚持因病施治的原则,合理控制住院患者自费的药物､材料和诊疗项目费用,做到合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡不得将住院自费费用分解至门诊结算,不得将不满一个疗程且无合理原因､无特殊原因而本院有条件有能力诊治的患者推转至其它定点医疗机构,不得要求参保患者在院期间医保结算后转自费住院,不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量,不得提供与本次住院治疗无关的医疗服务,患者住院期间实施的各项检查和治疗,应与患者的病情及病程记载相符合｡

第二十五条定点医疗机构应加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称､手术操作名称,规范名称按医保版国际疾病分类(ICD-10)､手术分类(ICD-9-CM3)填报,出院诊断按患者就诊住院时的主要疾病､合并症､次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作,并依次填写,避免和防止人为的疾病诊断升级｡

第二十六条强化病例审查,监督防范和有力处置升级疾病诊断､分解服务过程等违规行为｡市医疗保障经办机构定期组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案质量按照5-15%的比例进行交叉抽审,必要时可组织专家进行评审｡

第二十七条加强定点医疗机构监管,进一步完善定点医疗机构服务协议管理内容,对查实“高套权重”､“分解住院”､“挂名(床)住院”､“体检住院”､不满一个疗程且无合理原因､不符合入出院指征､无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转至其它定点医疗机构､将住院自费费用分解至门诊结算的病例,将不予结算相应费用,并按照相关规定以及协议约定予以处罚｡

第二十八条探索引入第三方专业服务,持续完善DRG技术应用能力,增强疑难病案审查力量,建立和完善病案填报质量评价体系,引入参保人员满意度､医疗服务能力(覆盖的DRG组数､病例组合指数､住院服务量等)､医疗质量(平均住院日､30天内往返率､院内感染发生率等)､资源使用效率(时间消耗指数､资源消耗指数)､同行评议等评价方式,提高医疗服务质量评价指标的应用分析能力､医保大数据挖掘分析应用能力等,切实提升医保智能监管和医疗服务质量评价水平｡

第六章附则

第二十九条本细则由市医疗保障局负责解释｡

第三十条本细则从2023年1月1日起试行一年｡执行中如遇重大事项,及时向市医疗保障局报告｡