(湖医保联发[2022]3号)关于印发湖州市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法的通知
湖州市医疗保障局湖州市卫生健康委员会湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法》的通知
湖医保联发〔2022〕3号
各区县医疗保障局、卫生健康局、财政局：
现将《湖州市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法》印发给你们，请认真贯彻落实。
湖州市医疗保障局
湖州市卫生健康委员会
湖州市财政局
2022年3月11日
湖州市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法
根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《关于推进湖州市城市(县域)医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案(试行)》（湖医保联发〔2019〕6号）、《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则》（湖医保联发〔2019〕14号）、《湖州市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法（试行）》（湖医保联发〔2020〕14号）等文件，特制定本办法。
一、适用范围
湖州市及异地(包括市内异地、省内异地和跨省异地)参保人员(职工和城乡居民)在市定点医疗机构发生的长期、慢性住院疾病医疗费用的结算适用于本办法。参保人员基本医疗保险待遇不受此办法影响。
二、疾病范围
在一个医保结算年度内，参保人员单次住院时间超过60天（不含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例。首批实施的主要包括精神类、慢性病及康复类住院疾病。
纳入精神类、慢性病及康复类床日DRG病组管理的标准为：在医保定点医疗机构住院治疗的符合精神类、慢性病及康复类床日DRG病组主要诊断标准的病例（标准详见附件2、附件3）。
三、费用范围
按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用（参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效出院标准，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用）。
四、付费标准
分级分类确定床日付费限额标准。按照不同疾病，不同医院级别，以历史费用为基础，综合考虑医保基金收入预算、重大政策调整和疾病诊治特点等因素，由市医保部门会同财政、卫生健康等部门确定床日付费限额标准。床日付费限额标准实行动态调整，并向社会公布。每次调整执行时间不少于1年。
1.定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的，按实际平均床日费用作为床日付费标准；
2.实际平均床日费用超过平均床日限额85%的，按平均床日限额作为床日付费标准。
确定的疾病和床日付费限额以及付费标准见附件1。
五、结算流程
（一）DRG结算平台接收到医疗机构上传病案信息之后自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出的符合床日结算规则的病例并通过DRG结算公示系统向各医疗机构展示。
（二）在费用发生的次月12日(含)前，各医疗机构必须在DRG结算公示系统，对筛选出的本结算周期内符合床日结算规则的病例进行申请纳入床日付费操作，未申请的将按照常规DRG病组入组结算。未及时完成床日付费病例申请的，可在年终清算前通过DRG结算公示系统特病单议模块提交相关申请信息，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。
（三）纳入按床日付费的病例，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。同一住院过程病例不得拆分为DRGs结算和床日付费结算。
（四）病例分组及结算结果通过DRG结算公示系统向各定点医院进行展示。
（五）2022年起按本文执行。
附件:1.湖州市住院费用床日限额标准(各区县参照执行)
2.精神类床日DRG病组诊断标准
3.慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准
附件1湖州市住院费用床日限额标准（各区县参照执行）
附件1湖州市住院费用床日限额标准（各区县参照执行）
疾病名称 | 医院等级 | 床日费用 （元/天） | |
一类 | 二类 | ||
精神类疾病 | 三级 | 420 | 320 |
二级 | 310 | 285 | |
一级及以下 | 205 | 170 | |
慢性病及 康复类疾病 | 三级 | 395 | 280 |
二级及以下 | 295 | 190 | |
附件2精神类床日DRG病组诊断标准
疾病代码 | 疾病名称 | 疾病分类 |
F25.100 | 分裂情感性障碍，抑郁型 | 一类 |
F25.900 | 分裂情感性障碍 | 一类 |
F29.x00 | 非器质性精神病 | 一类 |
F30.201 | 谵妄性躁狂症 | 一类 |
F30.900 | 躁狂发作 | 一类 |
F31.000 | 双相情感障碍，目前为轻躁狂发作 | 一类 |
F31.300x003 | 双相情感障碍,目前为不伴有躯体症状的轻度抑郁发作 | 一类 |
F31.300x012 | 双相情感障碍,目前为伴有躯体症状的中度抑郁发作 | 一类 |
F31.500 | 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作 | 一类 |
F44.901 | 癔症性精神病 | 一类 |
F45.900 | 躯体形式障碍 | 一类 |
F50.200 | 神经性贪食 | 一类 |
F50.502 | 神经性呕吐 | 一类 |
F50.900 | 进食障碍 | 一类 |
F70.800 | 轻度精神发育迟缓，其他行为缺陷 | 一类 |
F71.100 | 中度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷 | 一类 |
F72.100 | 重度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷 | 一类 |
F31.901 | 双相情感障碍Ⅰ型 | 一类 |
F32.900 | 抑郁发作 | 一类 |
F32.902 | 反应性抑郁症 | 一类 |
F34.100 | 恶劣心境 | 一类 |
F39.x00 | 心境［情感］障碍 | 一类 |
F40.100 | 社交恐怖 | 一类 |
F20.301 | 非典型精神分裂症 | 一类 |
F20.600 | 单纯型精神分裂症 | 一类 |
F22.001 | 偏执性精神病 | 一类 |
F22.002 | 妄想狂 | 一类 |
F60.000 | 偏执型人格障碍 | 一类 |
F60.100 | 分裂样人格障碍 | 一类 |
F05.101 | 老年痴呆性谵妄 | 一类 |
F06.301 | 癫痫性情感障碍 | 一类 |
F06.800 | 脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的其他特指的精神障碍 | 一类 |
F41.000 | 惊恐障碍［间歇发作性焦虑］ | 一类 |
F41.001 | 惊恐发作 | 一类 |
F41.101 | 焦虑状态 | 一类 |
F42.901 | 强迫性神经症 | 一类 |
F43.000 | 急性应激反应 | 一类 |
F43.101 | 脑外伤神经症性反应 | 一类 |
F43.801 | 与文化相关的精神障碍 | 一类 |
F43.900 | 严重应激反应 | 一类 |
F07.100 | 脑炎后综合征 | 一类 |
F07.200 | 脑震荡后综合征 | 一类 |
F78.100 | 其他精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷 | 一类 |
F79.100 | 精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷 | 一类 |
F79.900 | 精神发育迟缓，未提及行为缺陷 | 一类 |
F80.100 | 表达性语言障碍 | 一类 |
F80.201 | 感觉性失语 | 一类 |
F81.800 | 发育障碍，其他学习技能 | 一类 |
F91.900 | 品行障碍 | 一类 |
F93.900 | 童年情绪障碍 | 一类 |
F95.201 | 抽动秽语综合征 | 一类 |
F98.900 | 通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍 | 一类 |
F09.x03 | 器质性精神障碍 | 一类 |
F01.900 | 血管性痴呆 | 一类 |
F71.900 | 中度精神发育迟缓，未提及行为缺陷的 | 二类 |
F31.900 | 双相情感障碍 | 二类 |
F32.901 | 抑郁状态 | 二类 |
F41.900 | 焦虑障碍 | 二类 |
F06.900 | 脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍 | 二类 |
F79.000 | 精神发育迟缓，无或轻微行为缺陷的 | 二类 |
F79.901 | 智力低下 | 二类 |
F99.x00 | 精神障碍 | 二类 |
G47.000x001 | 失眠 | 二类 |
G47.900 | 睡眠障碍 | 二类 |
G30.900 | 阿尔茨海默病 | 二类 |
G30.901+F00.9* | 阿尔茨海默病性痴呆 | 二类 |
附件3慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准
疾病代码 | 疾病名称 | 疾病分类 |
G20.x01 | 帕金森叠加综合征 | 一类 |
G23.900 | 基底核变性疾病 | 一类 |
G25.500 | 舞蹈症，其他的 | 一类 |
S32.802 | 骨盆骨折 | 一类 |
M19.908 | 老年性关节炎 | 一类 |
M25.600x091 | 关节僵硬 | 一类 |
G82.500 | 四肢瘫痪 | 一类 |
K74.603 | 丙型肝炎后肝硬化失代偿期 | 一类 |
K74.605 | 肝炎后肝硬化失代偿期 | 一类 |
K74.607 | 肝硬化失代偿期 | 一类 |
N18.902 | 慢性肾衰竭 | 一类 |
G31.902 | 脑萎缩 | 一类 |
G70.902 | 肌无力 | 一类 |
R13.x00 | 吞咽困难 | 一类 |
F07.201 | 脑外伤后综合征 | 一类 |
I69.100x001 | 脑出血后遗症 | 一类 |
I69.300x003 | 脑梗死恢复期 | 一类 |
I69.300 | 脑梗死后遗症 | 一类 |
T90.500 | 颅内损伤后遗症 | 一类 |
T91.300 | 脊髓损伤后遗症 | 一类 |
G20.x00 | 帕金森病 | 一类 |
G20.x02+F02.3* | 帕金森病性痴呆 | 一类 |
G20.x03 | 帕金森综合征 | 一类 |
L89.900 | 受压区压疮 | 一类 |
L89.000 | 受压区Ⅰ期压疮 | 一类 |
L89.100 | 受压区Ⅱ期压疮 | 一类 |
L89.200 | 受压区Ⅲ期压疮 | 一类 |
L89.300 | 受压区Ⅳ期压疮 | 一类 |
L89.101 | 骶尾区Ⅱ期压疮 | 一类 |
L89.201 | 骶尾区Ⅲ期压疮 | 一类 |
L89.301 | 骶尾区Ⅳ期压疮 | 一类 |
L89.102 | 坐骨区Ⅱ期压疮 | 一类 |
L89.202 | 坐骨区Ⅲ期压疮 | 一类 |
L89.302 | 坐骨区Ⅳ期压疮 | 一类 |
L89.303 | 股骨区Ⅳ期压疮 | 一类 |
L89.008 | 多处Ⅰ期压疮 | 一类 |
L89.108 | 多处Ⅱ期压疮 | 一类 |
L89.208 | 多处Ⅲ期压疮 | 一类 |
L89.308 | 多处Ⅳ期压疮 | 一类 |
Z51.500x003 | 恶性肿瘤终末期维持治疗 | 一类 |
S72.000 | 股骨颈骨折 | 二类 |
M81.900 | 骨质疏松 | 二类 |
B18.200 | 慢性丙型病毒性肝炎 | 二类 |
B94.100 | 病毒性脑炎的后遗症 | 二类 |
E11.900 | 2型糖尿病 | 二类 |
E11.201+N08.3* | 2型糖尿病性肾病 | 二类 |
G31.903 | 小脑萎缩 | 二类 |
M80.900 | 骨质疏松伴有病理性骨折 | 二类 |
M81.800x091 | 老年性骨质疏松 | 二类 |
M06.900 | 类风湿性关节炎 | 二类 |
M10.002 | 痛风性关节炎 | 二类 |
M15.902 | 全身性骨关节炎 | 二类 |
S72.900 | 股骨骨折 | 二类 |
S72.101 | 股骨粗隆间骨折 | 二类 |
T93.100 | 股骨骨折后遗症 | 二类 |
T93.102 | 陈旧性股骨颈骨折 | 二类 |