医保政策问答|职工门诊慢性大病待遇标准是如何规定的?如何申请门诊慢性大病补助?

泰安医疗保障2022-04-13 09:16

职工门诊慢性大病待遇标准是如何规定的?

目前,我市职工医保门诊慢性大病病种共计42种,其中恶性肿瘤､尿毒症肾透析､组织器官移植抗排异治疗､血友病､苯丙酮尿酸症､耐多药结核､广泛耐药结核为甲类病种,暂不实行限额管理;其它35种慢性大病为乙类病种,实行限额管理｡其中乙类病种中的6个严重精神障碍病种不设门诊慢性病起付标准,年度统筹基金支付限额为10000元;参加职工医保的,在职､退休人员分别按80%､85%的比例给予补助｡其余病种患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,600元以上､基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分,甲类病种在职职工､退休人员分别按85%､90%的比例给予补助;乙类病种分别按80%､85%的比例给予补助｡参保人员同时患有两种及两种以上乙类病种,其年度限额标准按照基础限额+增加限额核定,基础限额取其中病种限额高值｡进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助｡

如何申请门诊慢性大病补助?

门诊慢性大病申请由定点医疗机构医疗保险办公室(科)受理｡在本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件,由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》｡在非本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件､近期定点医院住院病历复印件(血友病､晚期恶性肿瘤､精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单､诊断证明等材料),由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》｡

甲类病种随时办理,医疗待遇当月享受;乙类病种由定点医疗机构按月组织审核鉴定,审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认,医疗待遇自审核通过后享受｡审核未通过的,由定点医疗机构医疗保险办公室(科)告知申请人,并做好解释说明工作｡

办理了“异地长期居住人员”备案后,申请门诊慢性大病待遇的,不支持电话受理｡可通过泰安市医疗保障局官方网站､“泰安医保”微信(支付宝)小程序､医保服务窗口办理｡取消了医院家数和医院级别的限制｡发生的费用联网报销执行就医地的医保目录参保地的报销政策｡

临时外出就医人员发生的门诊慢性大病费用,联网报销执行就医地的医保目录参保地的报销政策,个人首先自付10%｡无法在异地联网报销的,到医保服务窗口报送报销材料(发票原件､费用清单和处方)｡

门诊慢性大病定点医院原则上医疗年度内不变更,如需更改,参保职工可于每年12月底至次年1月初到新选定的定点医院或医保经办机构申请变更｡(变更时新年度应未发生费用,发生费用的会自动续签原定点机构)