钦州市医疗保障局钦州市财政局钦州市卫生健康委员会关于印发《钦州市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数法付费实施细则》的通知

钦医保发〔2020〕39号

中国(广西)自由贸易试验区钦州港片区管理委员会组织人社局､财政金融局､社会事务局,各县(区)医保局､财政局､卫生健康局,各定点医疗机构:

为有序推进我市DRG付费改革,根据《自治区医保局､自治区财政厅､自治区卫生健康委､自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规〔2020〕3号)要求,结合本市实际,市医保局､市卫生健康委､市财政局制定了《钦州市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则》,现印发给你们,请贯彻落实｡

钦州市医疗保障局

钦州市财政局

钦州市卫生健康委员会

2020年12月23日

钦州市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则

第一章总则

第一条为进一步强化基本医疗保险基金管理,合理控制医疗费用增长,确保医疗保险基金收支平衡,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､自治区医保局､自治区卫生健康委关于印发《全区疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案》的通知(桂医保发〔2019〕19号)和《自治区医保局､自治区财政厅､自治区卫生健康委､自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规〔2020〕3号),结合本市实际,制定本实施细则｡

第二章基金分配总额预算管理

第二条本细则适用于钦州市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)的住院医疗费用结算｡全市采取点数法与定点医疗机构对参保人员住院医疗费用进行统筹基金分配,参保人员按钦州市原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用｡对试点医疗机构进行基金总额预算管理｡纳入总额预算管理的基金包括职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金｡

第三条职工医保统筹基金支出预算项目包括:职工医保住院统筹支出预算､门诊慢性病统筹支出预算(含药店购药统筹)､单病种统筹支出预算､异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算､国家谈判特殊用药统筹支出预算､生育待遇支出预算(含中心报销)､其他支出预算｡

职工医保DRG点数法付费住院统筹基金预算总额=职工医保基金总收入-职工医保个人账户-门诊慢性病统筹支出预算(含药店购药统筹)-单病种统筹支出预算-异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算-国家谈判特殊用药统筹支出预算-生育待遇支出预算(含中心报销)-基金风险金-其他支出预算｡

第四条城乡居民医保统筹基金支出预算项目包括:居民医保住院统筹支出预算､普通门诊､慢性病统筹支出预算､单病种统筹支出预算､家庭医生签约服务费支出预算､大病医疗保险参保缴费支出预算､异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算､国家谈判特殊用药统筹支出预算､其他支出预算｡

城乡居民医保DRG点数法付费住院统筹基金预算总额=城乡居民基金总收入-普通门诊､慢性病统筹支出预算-单病种统筹支出预算-家庭医生签约服务费支出预算-大病医疗保险参保缴费支出预算-异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算-国家谈判特殊用药统筹支出预算-基金风险金-其他支出预算｡

第五条预算办法:实行年初预算,年终清算｡年度基金预算公布后,除市发生重大公共卫生事件､市医保待遇政策调整外原则上不再调整｡

第六条当医疗需求发生重大变化时,预算将进行相应的调整;突然爆发的非常规医疗需求,需要报市人民政府进行审批,若审批通过,则增加相应预算;若医疗需求因政策性原因发生非常规减少,则总预算将采用实际医疗总费用进行结算｡

第三章DRG病组及病例点数法管理

第七条全市统一执行国家医保部门颁布的疾病分类､手术操作､诊疗项目､药品分类､医用耗材编码､病案首页､医保结算清单等标准｡全市统一执行自治区颁布的DRG分组及权重｡

某DRG权重=全区该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用｡

第八条病组确定

基于病组稳定所需病例最大化的需求,病组分为稳定病组和非稳定病组｡组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到5例(统计学通常认为样本量小于5的情况下不适用于统计建模分析)以上且组内变异系数(缩写为CV,下同)≤1的病组为稳定病组｡组内例数≤5例为非稳定病组｡组内例数>5且CV>1的病组经中间区段法再次裁剪后,CV≤1的纳入稳定病组,其他纳入非稳定病组｡

稳定病组病例分为高倍率病例､正常病例､低倍率病例｡具体定义如下:

(一)高倍率病例:稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例｡

(二)低倍率病例:稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的病例｡

(三)正常病例:除高倍率和低倍率以外的入组病例｡

第九条基准点数确定

(一)稳定病组

某DRG基准点数=该DRG权重×100,保留8位小数;其中平均住院费用的统计口径为稳定病组内经裁剪了上限裁剪倍率2倍以上和下限裁剪倍率0.3倍以下费用异常病例后的数据(含经中间区段法再次裁剪,下同)｡

(二)基础病组

为促进分级诊疗,全市执行自治区统一选择的部分无并发症或合并症､医疗费用相对稳定､各级别医疗机构都能开展的DRG组作为基础病组,取消差异系数,实行同病同价结算｡

(三)非稳定病组

某DRG基准点数=该DRG权重×100,保留8位小数｡

第十条病例点数计算｡

1.正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数;

2.低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG组例均费用),最高不得超过该DRG基准点数;

3.高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数｡其中:高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构本病组平均费用-高倍率判定界值;

4.整组单议病例点数=该病例实际总费用÷全区DRG例均费用×100×预付比例+单议后的核准追加点数｡其中:整组单议后的核准追加点数=该病例实际总费用÷全区DRG例均费用×100×(1-预付比例)-不合理费用÷全区DRG住院例均费用×100｡

第十一条医疗机构病组点数调整系数确定

确定不同等级医院病组点数调整系数:

(一)稳定病组

选取5%的病组(按病组点数高低排序,由DRG专家讨论确

定)使用医疗机构点数调整系数:医疗机构点数调整系数=医疗机构本病组平均费用÷所有医疗机构本DRG组例均费用,保留8位小数｡

剩余95%的病组使用等级医疗机构点数调整系数:相同等级医疗机构点数调整系数=相同等级医疗机构本病组平均费用÷所有医疗机构本DRG组例均费用,保留8位小数｡

(二)基础病组:各等级医疗机构的差异系数保持一致｡

(三)非稳定病组:点数调整系数确定为1｡

第十二条特病单议

(一)纳入范围

1.对非稳定病组(如病例数过少)､无法分入DRG的病例､组内资源消耗差异过大､开展新技术(医疗机构开展本统筹地区首次施行且符合卫生行政部门相关规定的医疗新技术)且无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议｡

2.其他病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议｡

(二)符合纳入特病单议范围的病例,医疗机构应在本年度内及时向医保经办机构提出申请,并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)｡

(三)核准追加点数

高倍率病例特病单议核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×(医疗机构或相同等级医疗机构)点数调整系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构本病组平均费用-高倍率判定界值｡

整组单议后的核准追加点数=该病例实际发生医疗费用÷所有病组所有医疗机构平均住院费用×100×(1-预拨比例)-不合理费用÷所有病组所有医疗机构平均住院费用×100｡

第十三条支持试点医疗机构开展新技术､新项目,若新技术､新项目属于基本医疗保障范畴,可向医保经办机构申请调整病组点数｡医保经办机构接到申请后,及时组织专家讨论并确定分组及点数｡

第十四条建立与定点医疗机构协商沟通机制,对病组规则､基准点数和点数调整系数实行动态调整,不断完善细则｡

第十五条建立DRG管理专家库,专家成员由医保部门､医疗机构临床､医疗管理､信息统计､第三方服务机构等人员组成,参与DRG分组､调整系数设定､特殊病例单议等评审评议相关工作｡

第四章按疗效价值付费病种及病例点数管理

第十六条按疗效价值付费的病种,由定点医疗机构提出,经DRG专家组讨论确定｡实施按疗效价值付费的定点医疗机构应具备并已经开展相应病种手术的条件｡

按疗效价值付费的病例不区分高､低倍率病例,均按正常病例入组｡

第十七条按疗效价值付费病种病例点数法确定

病例点数为三级医疗机构本病种对应外科病组(不伴并发症与合并症)的基准点数×0.8｡

第十八条医疗机构病组点数调整系数确定

取消医疗机构等级点数调整系数(即各等级医疗机构点数调整系数均为1)｡

第五章按床日点数法付费病种及病例点数管理

第十九条按床日点数法付费的病种,为家庭病床(除慢性肾功不全门诊腹膜透析､血液透析治疗外)或因病情需要长期住院治疗的病种,由定点医疗机构提出,经DRG专家组讨论审核确定｡实施按床日点数法付费的定点医疗机构应具备开展家庭病床和住院医疗服务的条件｡

按床日点数法法付费病例,不区分高､低､正常病例｡

第二十条按床日点数法付费病种基准点数确定

按床日点数法付费病种基准点数,根据实际住院病例历史数据确定,并经医保经办机构组织DRG专家讨论确定｡

床日基准点数为本病种(以三级医疗机构历史数据进行测算,各类精神疾病按二级医疗机构历史数据进行测算)医疗机构平均床日费用÷所有病组所有医疗机构平均住院费用×100,保留8位小数｡

第二十一条医疗机构病组点数调整系数确定

点数调整系数按医院等级不同分别确定为:三级医院点数调整系数为1,二级医院点数调整系数为0.9,一级医院点数调整系数为0.8｡

第六章日间手术付费病种及病例点数管理

第二十二条日间手术付费的病种,应为中､小型择期手术或治疗,符合诊断明确单一､临床路径清晰､风险可控等条件,由定点医疗机构提出,经DRG专家组讨论确定｡

第二十三条日间手术付费病种病例点数确定

日间手术付费病种病例点数由医保经办机构组织DRG专家讨论确定｡

病例点数为三级医疗机构本病种对应病组(不伴并发症与合并症)的基准点数法×0.8｡

第二十四条医疗机构病组点数调整系数确定

点数调整系数按医院等级不同分别确定为:三级医院点数调整系数为1,二级医院点数调整系数为0.9,一级医院点数调整系数为0.8｡

第二十五条日间手术高､低倍率病例确定

日间手术付费病例,判定高､低倍率使用的费用标准为相同等级医疗机构本病组平均费用的80%｡住院天数不作为判定低倍率标准｡

第七章肿瘤日间治疗付费病种及病例点数管理

第二十六条恶性肿瘤病人在治疗期间,实际完成经静脉或体腔途径给药的抗肿瘤化学药物(含靶向治疗药物)治疗,和(或)放射治疗的病例,可按肿瘤日间治疗结算｡单纯口服给药途径给予化疗药物的,单纯进行检查和复查的,进行大型医疗设备检查(CT､磁共振)的不纳入肿瘤日间治疗付费范围｡

第二十七条肿瘤日间治疗付费病种病例点数确定

肿瘤日间治疗付费病种病例点数由医保经办机构组织DRG专家讨论确定｡

病例点数为三级医疗机构本病种对应病组(不伴并发症与合并症)的基准点数法×0.8｡

第二十八条医疗机构病组点数调整系数确定

点数法调整系数按医疗机构等级不同,分别确定为:三级医疗机构点数调整系数为1,二级医疗机构点数调整系数为0.9,一级医疗机构点数调整系数为0.8｡

第二十九条肿瘤日间治疗高､低倍率病例确定

肿瘤日间治疗付费病例,判定高､低倍率使用的费用标准为相同等级医疗机构本病组平均费用的80%,其余判定标准不变｡

第八章基金结算管理

第三十条月度预付

(一)病例分组

(1)病案上传:医疗机构在每月13日前完成上月住院病例的病案数据上传工作｡

(2)病例分组:医保经办机构在医疗机构完成病案数据上传后5个工作日内,完成病例数据分组､初审及分组结果下发工作｡

(3)反馈调整:医疗机构收到分组结果后5个工作日内,完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作｡

(4)终审确认:医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内,完成病例数据分组､终审确认工作,并将最终分组结果下发｡

月每点数法费用计算:

月每点数费用=(该月度所有医疗机构住院实际消费总额-该月度所有医疗机构住院统筹实际消费费用+该月度所有医疗机构住院预算统筹基金)÷所有医疗机构月度住院病例预核总点数｡医疗机构住院指按点数法付费住院病例(下同),医疗机构月度住院病例预核总点数为所有病例单议前最高点数之和｡具体月度医疗机构预算基金总额､病例点数按如下办法计算｡

(1)月度医疗机构预算基金总额参照上年度各月度统筹基金支出权重,对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配;

(2)稳定病组内正常病例病例点数=对应病组基准点数×病组点数调整系数;

(3)高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例点数;

(4)整组单议预拨点数=该病例实际发生医疗费用÷所有病组所有医疗机构平均住院费用×100×预拨比例(暂定为80%);

(5)低倍率病例点数=对应病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷本病组平均费用),最高不得超过该病组基准点数;

(6)按疗效价值付费病例点数

病例点数=对应病种基准点数×0.8×点数调整系数;

(7)按床日点数法付费病例点数

病例点数=对应病种每床日基准点数×住院天数×点数调整系数;

(8)日间手术付费病例点数

正常病例病例点数=对应病组基准点数×0.8×点数调整系数;

低倍率病例点数=对应病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷本病组平均费用),最高不得超过该病组基准点数的0.8倍;

(9)肿瘤日间治疗付费病例点数

正常病例病例点数=对应病种基准点数×0.8×点数调整系数;

低倍率病例点数=对应病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷本病组平均费用),最高不得超过该病组基准点数的0.8倍｡

(三)费用拨付

每月实际预拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+(特病单议核准追加点数×对应月每点数费用)×预拨比例-扣除点数×对应月每点数费用｡

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月每点数费用-月度其他实际已收总费用)×预拨比例-该月审核扣款｡

医保经办机构在终审确认后5个工作日内进行费用拨付结果发布｡

(四)需评审的病例由医保经办机构定期组织评审,符合条件的病例费用在评审确认次月拨付｡

(五)医保经办机构定期组织对病例进行审核,并于审核次月扣减违规病例相应费用｡

第三十一条年终清算

(一)年终清算每点数费用

(1)年终清算每点数费用=(年度所有医疗机构住院实际消费总额-年度所有医疗机构住院统筹实际消费费用+年度实际可用于点数法结算的统筹基金总额)÷所有医疗机构年度病例总点数,保留8位小数｡

(2)医疗机构年度病例总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除总点数｡

(二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用,根据对医疗机构进行年度考核的结果,按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付｡医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算:

(1)医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年终每点数费用-医疗机构年度其他实际已收总费用-累计月度已拨付费用-本机构年度违规扣款总额｡

(2)为保证医疗服务质量,定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%,超出部分不予拨付;医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中医保范围外费用比例不得超过10%,超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除｡

(3)执行预拨制度后,年终清算时,如果预拨费用大于年终清算费用,超出部分年终清算时予以回收｡

(四)由于历史病案数据不准确导致的分组问题,原则上年终清算时可采用当年数据重新计算病组平均费用及点数调整系数｡

(五)基本医疗保险统筹基金支出结算,执行以DRG为轴心各分项联动管理｡

第九章医疗服务质量和监督管理

第三十二条全市各级医保､卫生健康､财政部门按照各自职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理｡医保部门牵头组织制定和完善相关配套政策,监督指导支付方式改革推进工作｡卫生健康部门要健全完善医疗服务行为､医疗质量安全监管机制,加强医疗服务管理,引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识,加强病案质量控制,提高疾病诊断和手术操作编码准确率｡财政部门会同医保部门对医保基金收支､管理情况实施监督｡各部门加强工作联动,加大对违约､违规医疗服务行为的查处力度｡

第三十三条全市各级医保经办机构要进一步完善定点医疗机构协议管理,建立DRG付费监管考核制度,完善DRG绩效考核指标体系,充分运用大数据技术､智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,重点关注医疗费用､门诊和住院量等异常波动,避免并遏制可能存在的分解住院､推诿拒收重症病人､升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象｡依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处罚｡

第三十四条定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治､合理用药,不得增加参保人员的个人负担,医保政策范围外费用比例原则上控制在10%以内｡要加强医保管理､病案质控､信息技术等专业技术人员队伍建设,加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理､病案管理和财务统计分析能力｡

第三十五条对查实属于“分解住院”､“体检住院”､不符合入出院指征的病例,按应得点数的50%结算｡“高套点数”､“挂名住院”､无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构､将住院费用分解至门诊结算的病例,将不予结算病例点数,并按该病例相应病组点数的2-5倍扣减定点医疗机构点数｡

第三十六条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理,保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作｡医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的,牵头医疗机构承担同等责任｡

第三十七条建立各级医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制,就纳入DRG管理的总额预算､服务保证金､服务协议内容等进行充分协商｡

第三十八条引入第三方监管服务,定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员,对住院病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%｡不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智能监管水平｡

第三十九条建立绩效考核和奖罚点数管理机制｡医保部门负责组织对医疗机构进行年度绩效考核,所有考核奖罚点数计入该医疗机构对年度总点数｡具体办法另行制定｡

第十章附则

第四十条实施过程中遇重大事项的,由医保经办机构报医保行政部门会同财政､卫生健康行政部门研究决定｡

第四十一条本实施细则自2020年12月23日起正式执行,执行期间如国家､自治区出台新的政策,按新政策执行｡

第四十二条本实施细则由钦州市医疗保障局负责解释｡

附件:1.按疗效价值付费DRG病种及疗效评估标准

2.按床日点数付费病种及临床评判标准

3.按日间手术(操作)DRG病种

4.按肿瘤日间治疗付费病种名称目录

5.基础病组名称

附件1按疗效价值付费DRG病种

按疗效价值付费DRG病种疗效评估标准

一､异位妊娠病(输卵管妊娠)

(一)适用对象

1.中医诊断:异位妊娠病,属未破损期(TCD编码:BFR001)｡

2.西医诊断:输卵管妊娠(ICD-10编码:O00.100)｡

(二)收入院标准

1.符合异位妊娠病(输卵管妊娠)的诊断｡

2.病期诊断属未破损期｡

3.β-HCG<2000IU/L,输卵管妊娠包块最大直径≤75px｡

(三)住院基本治疗

1.辨证论治口服中药汤剂｡未破损期胎元阻络型,以活血化瘀,杀胚止痛为主｡

2.口服中成药,以活血化瘀､消癥散结为主｡

3.妇科特殊治疗:特殊光照射治疗,蜡疗,灸法(艾箱灸,艾条灸)｡

4.中药消癥散穴位贴敷6穴(中极､关元､双子宫､双归来)｡

5.针灸疗法(子午流注开穴法,普通针刺,腹针)｡

6.穴位注射疗法｡

7.妇科基础治疗:米非司酮片25mg口服bid;甲氨蝶呤20mg肌注qd×5天｡

8.护理:辨证施护｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

血β-HCG下降50%以上后可予出院,门诊继续定期监测血HCG直至正常(每周2次,共4周)｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按OE15组(异位妊娠手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

二､血栓性外痔

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为外痔病(TCD编码:BWG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为血栓性外痔(ICD-10编码:I84.300)｡

(二)收入院标准

1.症状:肛门局部剧痛,起病突然,影响行坐卧｡

2.专科检查:肛缘外痔内含血栓,直径超过12.5px,色紫暗,质硬,可活动,触痛明显｡

(三)住院基本治疗

1.非手术治疗:通过中药内服､外洗､外敷及物理治疗,使血栓自行吸收,达到康复的目的｡

2.基础治疗:抗炎､止痛等综合药物治疗｡

3.护理:辩证施护｡

(四)住院天数≥7天

(五)出院疗效判定

1.症状:排便时无肛门疼痛,可正常行坐｡

2.专科检查:肛缘血栓外痔已消散,充血隆起的肛缘皮肤恢复正常｡

3.治疗前后数码摄像对照(照片须有时间水印)｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按GC25(小肠､大肠(含直肠)的其他手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

三､桡骨远端骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为桡骨远端骨折(ICD-10编码:S52.500)｡

(二)收入院标准

成人

符合以下情形之一可收入院治疗:

1.背侧干骺端粉碎,或任何掌侧桡骨中轴面有粉碎｡

2.掌侧或背侧移位关节内骨折(Smith骨折和反Barton骨折)｡

3.骨折复位后难以维持功能复位｡

4.开放性损伤｡

5.伴有神经血管损伤｡

6.陈旧性骨折有需矫正的畸形｡

未成年人(14岁及以下)

符合以下情形之一可收入院治疗:

1.骨折累及下尺桡关节｡

2.骨折复位后难以维持功能复位｡

3.开放性损伤｡

4.伴有神经血管损伤｡

5.合并骨骺骨折｡

6.陈旧性骨折有需矫正的畸形｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位治疗｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF15(上肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

四､锁骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为锁骨骨折(ICD-10编码:S42.000)｡

(二)收入院标准

成人

符合以下情形之一可收入院治疗:

1.骨折明显畸形难以整复｡

2.骨折粉碎,闭合复位难以稳定｡

3开放性损伤｡

4.伴有神经血管损伤｡

5.骨折复位后难以维持功能复位｡

6.陈旧性骨折或骨不连有需矫正的畸形｡

未成年人(14岁及以下)

符合以下情形之一可收入院治疗:

1.开放性损伤｡

2.伴有神经血管损伤｡

3.骨折复位后难以维持稳定｡

4.陈旧性骨折或骨不连有需矫正的畸形｡

5.合并关节处的脱位或骨骺分离的骨折｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位治疗｡

2.外固定治疗及调整:三角巾悬吊,“8”字绷带固定,或锁骨带固定｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IJ15(骨骼肌肉系统的其他手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

五､肱骨近端骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为肱骨近端骨折(ICD-10编码:S42.200)｡

(二)收入院标准

按Neer分型为两部分以上骨折并伴移位的肱骨近端骨折,包括有移位的外科颈两部分骨折､有移位的大结节骨折(移位>5mm)｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位夹板外固定或甩肩复位｡

2.外固定治疗及调整:三角巾悬吊,超肩关节夹板固定,或外展支架固定｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF15(上肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

六､肱骨干骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为肱骨干骨折(ICD-10编码:S42.300)｡

(二)收入院标准

诊断符合肱骨干骨折的患者,包括肱骨干上､中､下1/3骨折｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位｡

2.小夹板外固定及调整｡

3.外敷中药膏剂,内服中药汤剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准,无再次移位｡

3.三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

4.需要住院处理的并发症和(或)合并症｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF15(上肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

七､胫腓骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为胫腓骨骨折(ICD-10编码:S82.201)｡

(二)收入住院指征

诊断符合胫腓骨骨折,包括上､中､下1/3骨折｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位｡

2.小夹板外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.X线片复查骨折达到功能复位或解剖复位标准,无再次移位｡

3.连续三次规律复查X线片,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF45(除股骨以外的下肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

八､单纯性胸腰椎骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为单纯性胸腰椎骨折(ICD-10编码:腰椎骨折S32.000;胸椎骨折S22.000)｡

(二)收入住院指征

1.胸腰背部疼痛､肿胀､活动受限,压叩痛､后凸畸形｡

2.X线检查显示:椎体呈楔形改变｡

3.VAS评分≥4分｡

(三)住院基本治疗

1.腰部垫枕/自助式垂直牵引､中药外敷､穴位贴敷治疗､中药熏药治疗､中频脉冲电治疗､灸法(艾箱灸､艾条灸､督脉灸､脐灸等)､针刺疗法(微针针刺､腹针､子午流注开穴法等)､手指点穴､穴位埋线､拔罐疗法､练功疗法(背肌､呼吸肌､肢体､排便功能等锻炼)｡

2.辨证选择中药汤剂｡

3.可根据病情需要选择使用改善骨代谢､止痛等药物｡

(四)标准住院日为≥14天

(五)出院疗效判定

1.胸､腰背部无明显疼痛｡

2.X线片复查骨折椎体高度维持稳定｡

3.视觉模拟疼痛指数VAS评分≤3分｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IJ15(骨骼肌肉系统的其他手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

九､腰椎间盘突出症

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为伤筋病(TCD编码:BGS000)｡

2.西医诊断:第一诊断为腰椎间盘突出(ICD-10编码:51.202)｡

(二)收入住院指征

1.中度以上的腰痛和腿痛,放射至小腿或足部,视觉模拟疼痛指数(VAS)≥4｡

2.有神经高张力体征(直腿抬高试验≤60°)｡

3.伴有呈根性分布的下肢皮肤感觉减退,趾肌力下降,膝或跟腱反射减弱或消失｡

4.影像学检查(CT或MRI)可见相应节段椎间盘髓核组织向椎管内突出､脱出或游离｡

5.经钦州市医保定点医疗机构门诊或住院规范治疗1周以上无效｡

(三)住院基本治疗

1.中药辨证内服,中药穴位贴敷､熏洗及热熨治疗等,使用专科中药制剂和协定处方｡

2.小针刀+整脊推拿手法｡

3.针刺疗法,包括微针､电针､腹针､浮针､刃针､银质针等｡

4.灸法,包括艾条灸､艾箱灸､热敏灸､督脉灸等特殊灸法｡

5.拔罐､埋线､壮医药线点灸等传统中医和民族医药疗法｡

(四)标准住院日≥10天

(五)出院疗效判定

1.腰腿和腿痛消失,或仅有轻微的腰腿疼痛,视觉模拟疼痛指数(VAS)≤3｡

2.徒手步行距离≥500米,并且不会出现腿痛或无力｡

3.直腿抬高试验>70°｡

4.下肢无麻木或偶有轻微的麻木感,经适当的休息后可消失｡

5.下肢肌力正常或仅有轻度的肌力减退(肌力4级以上)｡

(六)按疗效价值付费

1.符合上述要求的普通住院病例,按IB35(与脊柱有关的其他手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数按如下比例予以相应扣减:3个月内复发者,扣减100%;3个月以上､6个月以内复发者,扣减80%;6个月以上､12个月以内复发者,扣减60%;12个月以上､18个月以内复发者,扣减40%;18个月以上､24个月以内复发者,扣减20%｡

3.复发,指因同一疾病相同节段病变再次入院,或转为手术治疗｡按治疗方案判断是否为同一疾病｡因其他节段椎间盘突出而导致出现相似临床症状者,不属于复发范畴｡

十､混合痔

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为肛肠病(混合痔病)(TCD编码:BWG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为混合痔(ICD-10编码:I84.201)｡

(二)收入院指征

需手术治疗的混合痔｡

(三)住院基本治疗

1.中医肛肠手术治疗:如混合痔内剥外扎术,混合痔切除术､硬化剂注射治疗等｡

2.外科手术治疗:直肠粘膜环切术等｡

(四)出院疗效判定

手术结扎线脱落､创面干燥､患者无发热,能正常排便｡

(五)按疗效价值付费

符合上述要求的普通住院病例,按GC25(小肠､大肠(含直肠)的其他手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%按比例拨付点数｡

十一､尺骨和桡骨骨干骨折(儿童)

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西医诊断:第一诊断为尺骨和桡骨骨干骨折(ICD-10编码:S52.400)｡

(二)收入院标准

诊断符合儿童(14岁及以下)尺桡骨双骨折的患者,包括尺桡骨干上､中､下1/3骨折｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位治疗｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF10(上肢骨手术<17岁)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

十二､掌骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为掌骨骨折(ICD-10编码:S62.301)｡

(二)收入院标准

诊断符合闭合性的,不易复位的,不稳定的掌骨骨干或基底部骨折的患者｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位治疗｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF25(手外科手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

十三､指骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为指骨骨折(ICD-10编码:S62.802)｡

(二)收入院标准

诊断符合闭合性的,不易复位的,不稳定的指骨骨折的患者｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位治疗｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

4.出院后6周内可门诊复查X线检查4次｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF25(手外科手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

十四､跖骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为跖骨骨折(ICD-10编码:S92.300)｡

(二)收入院标准

诊断符合闭合性的,不易复位的,不稳定的跖骨骨干或基底部骨折的患者｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF45(除股骨以外的下肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

十五､趾骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为趾骨骨折(ICD-10编码:S92.300)｡

(二)收入院标准

诊断符合闭合性的,不易复位的,不稳定的趾骨骨折的患者｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF45(除股骨以外的下肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

十六､踝关节骨折

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为踝关节骨折(ICD-10编码:S82.500,S82.600,S82.802,S82.801)｡

(二)收入院标准

诊断符合闭合性不稳定性的踝关节骨折患者｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位｡

2.外固定治疗及调整｡

3.外敷中药膏剂｡

4.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF45(除股骨以外的下肢骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

十七､股骨干骨折(儿童)

(一)适用对象

1.中医诊断:第一诊断为骨折病(TCD编码:BGG000)｡

2.西药诊断:第一诊断为股骨干骨折(ICD-10编码:S72.300)｡

(二)收入院标准

诊断符合儿童(14岁及以下)股骨干骨折的患者,包括股骨干上､中､下1/3骨折｡

(三)住院基本治疗

1.手法复位｡

2.双下肢牵引固定｡

3.外固定有效固定骨折｡

4.外敷中药膏剂｡

5.中药离子导入治疗｡

(四)住院天数≥12天

(五)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻､疼痛缓解｡

2.外固定有效固定骨折｡

3.住院期间连续三次规律复查X线检查,骨折对位对线稳定,达到功能复位标准｡

(六)按价值付费标准

1.符合上述要求的普通住院病例,按IF35(股骨手术,不伴并发症与合并症)基准点数的80%拨付点数｡

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,则按DRGs病组点数法付费｡因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的,已按价值付费拨付的点数予以全部扣减｡

3.费用标准包含出院后3个月内门诊随诊的诊疗费用(复查X线检查费除外)｡

附件2按床日点数付费病种及临床评判标准

一､各种恶性肿瘤晚期

指各种恶性肿瘤患者因病情无法接受手术､化疗和放疗等治疗,或其临床救治已被认为没有康复希望和治疗价值,而病情又不允许离开医疗照顾的情况｡包括长期住院诊疗和家庭病床诊疗｡

二､急性脑血管病康复治疗

指脑血管病患者急性发病之日起6个月以内,经治疗病情稳定,有明确神经功能缺损的症状和体征(有对侧偏瘫､偏身感觉障碍和同向性偏盲,或单瘫,或交叉性感觉运动障碍,或四肢瘫,或共济失调､行走不稳,具备其一或多项),甚至意识障碍,已进行至少一个疗程康复治疗,仍需住院康复治疗或家庭病床康复治疗的情况｡治疗期从急性发病之日起,最长不超过3个月｡包括长期住院诊疗和家庭病床诊疗｡

三､耐多药肺结核(利福平耐药肺结核病)

指至少同时对异烟肼､利福平等多种药物耐药的结核病,需长期住院治疗,并应同时具备以下条件:

1.影像学检查提示活动性肺结核病变特征;

2.药物敏感试验或分子生物学等检查证实至少对异烟肼和利福平耐药｡

四､长期卧床所致严重压疮

指长期卧床导致的压疮,分期为Ⅲ期及以上,需长期住院治疗的情况｡治疗期最长不超过3个月｡

五､未成年人脑瘫

指持有民政部门有效证明,且同时具备以下条件需住院康复治疗的未成年人脑瘫:

1.中枢性运动障碍持续存在:婴幼儿脑发育早期(不成熟期)发生抬头､翻身､坐､爬､站和走等大运动功能和精细运动功能障碍,或显著发育落后,功能障碍是持久性､非进行性｡盖泽尔发展量表(0-6岁)大运动DQ≤75和/或精细动作DQ≤75｡

2.运动和姿势发育异常:包括动态和静态,以及俯卧位､仰卧位､坐位和立位时的姿势异常,应根据不同年龄段的姿势发育而判断｡运动时出现运动模式的异常｡

3.反射发育异常:主要表现有原始反射延缓消失和立直反射(如保护性伸展反射)及平衡反应的延迟出现或不出现,可有病理反射阳性｡

4.肌张力及肌力异常:大多数脑瘫患儿的肌力是降低的;可通过检查腱反射､静止性肌张力､姿势性肌张力和运动性肌张力来判断肌张力情况｡主要通过检查肌肉硬度､手掌屈角､股角､腘窝角､足背屈角､围巾征和跟耳试验等确定｡

六､长期住院的各类精神疾病

指需长期住院治疗的各类精神疾病,住院第一诊断的ICD-10编码三位数类目在F00-F99范围内｡治疗期最长不超过3个月｡

附件3按日间手术(操作)DRG病种

附件4按肿瘤日间治疗付费病种名称目录

附件5基础病组名称