来宾市医保局来宾市财政局来宾市卫生健康委关于印发《来宾市来宾市医疗保险DRG病组点数付费实施细则》的通知

来医保发﹝2020﹞56号

各县(市､区)医疗保障局､财政局､卫生健康局,市医疗保险服务中心:

按照《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规〔2020〕3号)要求,结合实际,来宾市医保局､财政局､卫生健康委制定了《来宾市来宾市医疗保险DRG病组点数付费实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻落实｡

来宾市医疗保障局

来宾市财政局

来宾市卫生健康委员会

2020年11月30日

(此件公开发布)

来宾市医疗保险DRG病组点数付费实施细则

第一章  总则

第一条为进一步强化基本医疗保险基金管理,合理控制医疗费用增长,确保医疗保险基金收支平衡,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保规〔2020〕3号),结合来宾市实际情况,制定本实施细则｡

第二条本细则适用于来宾市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)的住院医疗费用结算｡

第三条来宾市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(简称“DRG”)付费为主,病种､床日､日间治疗(手术)､项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式｡

第四条自治区统一颁布DRG分组及权重｡来宾市采取点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行结算｡参保人员按现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用｡

第二章基金管理

第五条强化总额预算管理,按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则,以基本医疗保险年度基金收支预算为基础,合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)｡DRG总额预算包括我市参保人员在本地统筹基金支出金额和自治区范围内异地住院的统筹基金支出金额,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标｡

第六条职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算,并向定点医疗机构公开｡

(一)职工医保统筹基金支出预算项目包括:门诊(含门诊特殊慢性病､急诊留观)统筹支出预算､职工医保住院(含日间手术､肿瘤日间治疗)统筹支出预算､家庭病床统筹支出预算､按病种付费统筹支出预算､按床日付费统筹支出预算､药店购药统筹支出预算､异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算､非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算､职工长期护理保险参保缴费支出预算､年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算｡

职工医保点数法付费统筹基金预总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹支出预算-家庭病床统筹支出预算-按病种付费统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-职工长期护理保险参保缴费支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算｡

(二)居民医保统筹基金支出预算项目包括:门诊(含普通门诊统筹､门诊特殊慢性病､门诊意外伤害､急诊留观)统筹支出预算､居民医保住院(含日间手术､肿瘤日间治疗)统筹支出预算､家庭病床统筹支出预算､按病种付费统筹支出预算､按床日付费统筹支出预算､家庭医生签约服务费统筹支出预算､药店购药统筹支出预算､大病保险参保缴费支出预算､异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算､非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算､年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算｡

居民医保点数法付费统筹基金预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹支出预算-家庭病床统筹支出预算-按病种付费统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-家庭医生签约服务费支出预算-药店购药统筹支出预算-大病保险参保缴费支出预算-异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算｡

第七条年度DRG基金总额预算确定后,确因政策调整､突发重大疫情等客观因素造成基金支出发生重大变动的,由市医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整｡

第八条健全完善“结余留用､合理超支分担”的激励约束机制｡建立特殊病例单议制度,对非稳定病组､无法分入DRG的病例､实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大､开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)､无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议｡其它病组中因病施治的高倍率病例,可纳入特病单议｡

第九条医保经办机构可对紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算,经牵头医疗机构提出,医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构｡

第三章DRG管理

第十条全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断､手术操作､医疗服务项目､医保药品､医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准｡

统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布DRG分组及权重｡

第十一条病组确定

病组分为稳定病组和不稳定病组｡组内例数>5例且组内变异系数CV≤1的病组为稳定病组｡组内例数≤5例为非稳定病组｡组内例数>5且CV>1的病组经中间区段法再次裁剪后,CV≤1的纳入稳定病组,其他纳入非稳定病组｡

稳定病组病例分为高倍率病例､低倍率病例､正常病例｡具体定义如下:

(一)高倍率病例:稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例｡

(二)低倍率病例:稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的病例｡

(三)正常病例:除高倍率和低倍率以外的入组病例｡

第十二条DRG权重反映不同DRG之间技术难度､资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差异｡权重的计算按照尊重历史原则,采集历年医保住院病例费用数据进行计算｡

某DRG权重=(全区)该DRG中病例的例均费用÷(全区)所有病例的例均费用

第十三条差异系数的确定｡差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本､医疗服务质量和医疗服务能力等差异,根据我市实际住院病例历史数据､医院等级等因素确定如下:

(一)稳定病组

统一使用等级差异系数,等级差异系数=该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷(全区)所有医疗机构本DRG病组的例均费用,计算结果四舍五入后保留8位小数｡原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数,如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定｡

(二)基础病组｡

为促进分级诊疗,对于基础病组各医疗机构取消差异系数,实行同城同病同价结算｡

(三)非稳定病组:差异系数确定为1｡

第十四条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确,无并发症或合并症､医疗费用相对稳定､各级别医疗机构都能开展的基础病组,这部分基础病组由自治区统一选择确定｡

第十五条考核指标设置｡考核指标体现对定点医疗机构的医保支付杠杆作用与DRG付费运行情况考核,包括人次人头比､次均费用增长率､参保人员费用负担比例增长率､住院率､病案首页填写质量､紧密型县域医共体双向转诊率等指标,考核结果与年度清算费用挂钩,具体考核指标另行设定｡

第十六条鼓励本市将医疗机构开展的医疗新技术(符合卫生健康行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术)､日间治疗(手术)､中医药､民族医药等医疗服务,以及按病种､床日等付费单元转换成相应点数或支付标准,纳入DRG一体化管理,实现基金的精细化支付理超支或不足的部分费用,给予调整点数或支付标准｡

第十七条建立来宾市DRG管理专家库,专家成员由医保部门､医院临床､医疗管理､信息统计等人员组成,参与差异系数设定､特殊病例单议等评审评议相关工作｡

第四章点数法及费用清算

第十八条DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算,计算结果四舍五入后保留8位小数｡

1.稳定病组

DRG病组基准点数=该DRG权重×100

2.基础病组

DRG病组基准点数=该DRG权重×100

3.不稳定病组

DRG病组基准点数=该权重×100

4.床日点数法付费病种

某病种床日付费日基准点数=每床日付费标准÷全部DRG例均费用×100

按病种､日间治疗(手术)付费和中医药､民族医药按疗效价值付费等基准点数另行制定

第十九条病例点数计算｡住院病例经DRG分组后,对因病施治费用过高的病例可进行特殊病例单议,对组内资源消耗差异过大､不稳定病组､无法分入DRG的病例､开展医疗新技术且无相应历史数据等特殊情况的病组可进行整组单议,由市医保部门组织专家讨论确定相应点数｡

(一)正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数;

(二)低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区该DRG病组例均费用),最高不得超过该DRG基准点数｡

(三)高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数｡

其中:高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的DRG例均费用-高倍率判定界值｡

(四)整组单议病例点数=病例实际总费用÷全部DRG例均费用×100×预付比例+单议后的核准追加点数｡

其中:整组单议后的核准追加点数=病例实际总费用÷全部DRG住院例均费用×100×(1-预付比例)-不合理费用÷全部DRG住院例均费用×100｡)

(五)月度总点数=月度所有病例点数之和｡

(六)年度总点数=年度所有病例点数之和｡

第二十条按上月病例出院结算时统筹基金应支付费用进行月度预付,原则上不高于上年度平均月预付标准,月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%,其余部分作为服务保证金｡

(一)病例分组

1.病案上传:医疗机构在每月13号前完成上月住院结算病例的病案上传工作｡

2.病例分组:本市医保中心在医疗机构完成病案上传后5个工作日内,完成病例数据分组､初审及分组结果下发工作｡

3.反馈调整:医疗机构收到分组结果后7个工作日内,完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作｡

4.终审确认:本市医保中心在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内,完成病例数据分组､终审确认工作,并将最终分组结果下发｡

(二)根据DRG基金总额､月度预算和医疗机构的住院病例的总点数,确定每点数的价值(简称“点值”)

月度点值=(所有医疗机构月度住院总费用-月度住院实际发生支出统筹基金+月度住院统筹基金预算)÷所有医疗机构月度住院总点数｡

月度住院统筹基金预算=DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比｡月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数｡(以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同),预核总点数是所有病例单议前最高点数之和｡具体月度预算､病例点数计算如下:

1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重,对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配;

2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数;

3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数｡

4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数;

5.整组单议预拨点数预拨比例暂定为80%｡

(三)费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值｡

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款｡

(四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算､月度病例总点数､月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布｡需评审的病例由经办机构每季度组织评审,符合条件的病例费用在评审确认次月拨付｡经办机构同时需加强对病例进行审核,并于审核次月扣减违规病例相应费用｡

第二十一条年终清算｡

(一)医保经办机构根据DRG基金总额､年度总点数､年度点值､年度基金收入､年度考核等进行年终清算｡

年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用｡其他资金应支付费用指职工大病保险､居民大病保险､医疗救助､公务员医疗补助等应支付的医疗费用｡

年度点值=(年度所有医疗机构住院实际消费总额-年度所有医疗机构住院实际消费统筹费用+年度实际可用于点数法结算的统筹基金总额)÷所有医疗机构年度病例总点数｡

医疗机构年度病例总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数｡

(二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用,根据对医疗机构进行年度考核的结果,按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付｡医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算:

医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值-年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)-累计月度已拨付费用-年度考核扣除费用｡

(三)为保证医疗服务质量,定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%,超出部分不予拨付;医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例不得超过10%,超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除｡

(四)执行预拨制度后,年终清算时,如果预拨费用大于年终清算费用,超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除(或超出部分年终清算时予以回收)｡

(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题,原则上年终时可采用当年数据重新计算病组平均费用及差异系数｡

第五章监督管理

第二十二条来宾市DRG付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理｡医保部门要牵头做好DRG医保支付方式改革推进工作,积极完善各项配套措施｡卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制,提高疾病诊断和手术操作编码准确率｡财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施｡

第二十三条医保经办机构完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标｡充分运用大数据技术､智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,重点防范医疗费用增长､门诊和住院量异常增长､低倍率病例增加等异常波动,避免并遏制可能存在的分解住院､推诿拒收重症病人､升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象｡依据《社会保险法》和服务协议等对违规医疗服务行为给予对应处罚｡

第二十四条定点医疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费,不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量｡定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用｡病人住院期间实施的各项检查､治疗､用药和收费,应与病人的病情及病程记载相符合｡加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写,不得人为升级疾病诊断｡

第二十五条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理,保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作｡医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的,牵头医疗机构承担主要责任｡

第二十六条引入第三方监管服务,各级医保经办机构要定期组织DRG支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员,对住院病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于10%,必要时可组织专家评审｡不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智能监管水平｡

第六章附则

第二十七条本细则从2020年12月1日起正式执行,执行期间如国家､自治区出台新的政策,按新政策执行｡

第二十八条自治区内异地就医直接结算､肿瘤日间治疗､日间手术､床日点数付费等相关DRG付费细则另行制定公布｡