防城港市医疗保障局关于DRG病组付费管理的补充通知

市医保中心,各县(市､区)医保局,各定点医疗机构:

为持续推进DRG付费改革,提高病案编码质量,完善病组间支付标准,根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规﹝2020﹞3号)以及《防城港市医疗保障局防城港市卫生健康委员会防城港市财政局关于印发<防城港市医疗保险住院医疗费用DRG病组付费实施细则>的通知》(防医保发﹝2020﹞14号)精神,经研究决定,对DRG病组付费管理进行补充通知:

一､重新定义非正常入组病例

参照《广西基本医疗保险DRG分组权重方案(1.1版)》分组,对《防城港市医疗保险住院医疗费用DRG病组付费实施细则》中“无法分入DRG的病例”的病组进行规范｡

0000组(空白病组)定义:指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG等情况(在2021年DRG结算平台对应DRG编码是kbbz的病组)｡

QY组(手术歧义病组)定义:病案中手术或非手术操作编码为有效的外科病例(CHS-DRG中,手术或非手术操作有对应的ADRG),但主诊断编码与手术或手术操作编码存在逻辑不符,可在多个MDC中出现,分别以BQY､CQY､DQY等编码表示｡

二､点数折算及拨付

点数拨付按照该病例的实际费用折算成当月点数后按点数的70%拨付｡

定点医疗机构完成病例入组反馈后,DRG结算系统根据医院的反馈意见重新调整入组,经调整后仍然未能正确入组而留在0000组或者QY组的病例｡

三､执行时间

本通知自2022年1月1日起执行｡在执行中有任何问题,请及时向市医保局反映｡

防城港市医疗保障局

2022年5月25日