防城港市医疗保障局关于印发《防城港市基本医疗保险DRG付费特病(整组)单议实施办法》的通知

防医保发〔2022〕7号

市医保中心,各县(市､区)医疗保障局,定点医疗机构:

为落实按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革,推进我市基本医疗保险决策科学化､管理规范化,进一步完善医疗保障经办机构与定点医疗机构的协商制度,结合我市实际,制定了《防城港市基本医疗保险DRG付费特病(整组)单议实施办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

附件:防城港市基本医疗保险DRG付费特病(整组)单议实施办法

防城港市医疗保障局

2022年3月23日

防城港市基本医疗保险DRG付费特病(整组)单议实施办法

第一条根据《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》(桂医保规〔2020〕3号)､《防城港市医疗保险住院医疗费用DRG病组付费实施细则》精神,为进一步推动我市基本医疗保险决策科学化､管理规范化,完善医疗保障经办机构与定点医疗机构间的协议管理,结合我市实际,制定本办法｡

第二条特病进行单议｡特病为特殊病例的简称,是指诊疗过程中实际发生的费用与DRG点数法付费设定标准差异较大,定点医疗机构需要通过某种方式获得一定补偿的病例｡特病单议是定点医疗机构就特病逐例向医疗保障经办机构提出申请,医疗保障经办机构进行逐例审核并给出审核结论的行为｡

特殊病组进行整组单议｡特殊病组是指诊疗过程病组内资源消耗差异过大､开展新技术(医疗机构开展全市首次施行且符合卫生健康部门相关规定的医疗新技术)且无相应历史数据的病组,与DRG点数法付费设定标准差异大,需要进行差异系数调整获得补偿的,由定点医疗机构以书面形式向医疗保障经办机构提出建议,经医疗保障经办机构审核评估并组织专家以及医疗机构进行讨论,讨论意见提交DRG专家委员会表决通过后执行｡

第三条特病(整组)单议的目的

因病人个体差异､医学科学与医疗行为的特殊性和疾病变化的复杂性可能导致资源消耗的差异和医疗效果的不确定性｡为了鼓励定点医疗机构收治疑难重症,防止推诿病人､分解住院和低标准入院等情况的出现,支持定点医疗机构高质量发展,鼓励开展适宜新技术,保障定点医疗机构实施合理诊疗的合理收入,对合理诊疗和因此发生的相关费用予以支付或者分担｡

第四条特病(整组)单议坚持公平､公正､公开的原则,建立与定点医疗机构沟通协商谈判机制,特病(整组)单议规则应流程健全､程序合理､结果透明｡

第五条特病(整组)单议由市级医疗保障行政部门负责实施行政管理和监督,市级医疗保障经办机构负责开展具体相关工作｡特病单议可根据商议内容分定期和不定期进行｡

第六条特病单议纳入的条件

符合以下条件的,定点医疗机构可以申请特病单议:

(一)非稳定病组的病例;

(二)在稳定病组中因病施治的高倍率病例;

(三)无法入组的病例;

(四)落实国家谈判药品､创新药品政策造成病种成本明显增加的病例｡

特殊病组整组单议纳入的条件

符合以下条件的,定点医疗机构可以申请特殊病组整组单议:

(一)已在市级医疗保障经办机构备案的新技术项目,且无相应历史数据的病组;

(二)病组内资源消耗差异过大的病例;

(三)其他包括因CHS-DRG分组方案缺陷致分组或病组权重､差异系数不合理､经事先申请由市级医疗保障经办机构核准的其他情形等｡

(四)按疗效价值付费､中医优势病种等配套支付方式｡

第七条特病(整组)单议申报流程

符合特病单议条件的病例,按照属地管理原则,由定点医疗机构向所在地医疗保障经办机构提出申请,并填写申请表及提供相应的住院病历､病案首页､病情记录､医嘱､检查､化验报告单､手术记录､特殊药品､特殊耗材或特殊检查治疗使用情况和合理超支分析报告等材料,各县(区)医疗保障经办机构每月按期进行材料初审,并按季度汇总报送至市级医疗保障经办机构｡

符合特殊病组整组单议条件的病例,由定点医疗机构向市级医疗保障经办机构提出意见或建议,提供佐证材料,经市级医疗保障经办机构初审评估后,组织专家以及医疗机构进行讨论,讨论意见经市DRG专家委员会表决通过后执行｡

第八条专家审核

审核专家从防城港市DRG专家委员会中抽取,专家组成员可根据审核事项内容确定,一般为5-7人｡由市级医疗保障经办机构组织特病(整组)单议的专家审核工作｡

第九条结果判定及运用

审核结果分为符合特病单议､不符合特病单议､问题病例和违规行为病例四种类型｡

(一)对专家判定为符合特病单议的病例,市级医疗保障经办机构在年终清算时予以合理性补偿或豁免支付｡

(二)对专家判定为不符合特病单议的病例,市级医疗保障经办机构按DRG支付标准进行付费｡

(三)对专家判定为因非必要用药､过度检查与治疗､不合理高值耗材､“不合理收费”等导致超支和因编码错编导致入组到高倍率的问题病例,市级医疗保障经办机构不予分担及对不合理医疗费用进行扣减,并重新调整入组｡

(四)对专家判定为“高套诊断”“分解住院”“体检住院”“不符合入出院指征”“不合理收费”等违规行为病例,各级医疗保障经办机构按相关政策标准进行处罚｡

(五)对影响较大的事项,经专家审核通过后,需经市DRG专家委员会表决通过才能实施｡

特殊病组整组单议经专家讨论形成意见并经市DRG专家委员会表决通过后执行｡

第十条结果反馈

市级医疗保障经办机构及时对特病单议的专家审核和判定结果进行公布,特别对不予分担的费用要给出明确反馈理由并要求定点医疗机构强化成本管控和合理施治,对问题病例和违规行为病例医保要出具政策依据清晰､拒付和处罚理由充分的反馈意见｡

第十一条监督管理

(一)各级医疗保障行政部门要加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理｡

(二)市级医疗保障经办机构要进一步完善定点医疗机构协议管理,各级医疗保障经办机构依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处罚｡

(三)定点医疗机构要加强医保管理､病案质控,规范临床诊疗行为,因病施治､合理用药｡

第十二条本办法由防城港市医疗保障局负责解释､修订､完善｡

第十三条本办法从发文之日起实施｡今后国家､自治区有新规定的,从其规定｡