伊通满族自治县医疗保障局关于DRG支付方式改革三年行动计划的实施方案

伊医保发〔2022〕12号

为全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,加快落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)提出的“建立管用高效的医保支付机制”要求,根据《四平市按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革三年行动计划工作方案》的通知,结合医疗卫生共同体重点工作,为进一步贯彻落实DRG付费三年行动计划,加快推进DRG付费支付方式改革工作,扩大统筹区､医疗机构､病种和医保基金DRG付费覆盖面,高质量完成支付方式改革各项任务,结合我县实际,制定本方案｡

一､总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,推行以DRG付费为主的支付方式｡集中利用2022—2024年三年时间,完善工作机制,加强基础建设,协同推进配套改革｡逐步建立起以DRG付费为主,覆盖全县各级定点医疗机构,以助推分级诊疗､规范诊疗行为､促进成本控制为核心的管用高效的医保支付管理体系,推动医保高质量发展,促进供给侧结构性改革,维护参保人权益｡

二､具体任务

按照“一年启动､两年扩面､三年深化”的思路,抓好四个方面的具体改革任务推进及落实:

(一)打基础:加强四项基础建设

1.专业能力建设｡组织开展行政人员､专家骨干､编码人员业务培训,确保支付方式改革各项具体任务有效落实｡

2.信息系统建设｡做好自建系统与省级医保信息平台的衔接,确保DRG分组结果､结算规则能够导入省级医保信息平台,实现DRG结算｡

3.标准规范建设｡严格执行全省统一的DRG付费改革技术标准和经办流程规范,强化协议管理,明确DRG付费预算管理､数据质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,明确结算清单､业务编码合规情况为定点机构结算的必要条件｡对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法｡

4.示范医院建设｡结合定点医疗机构相关配套改革､落实政策措施､业务能力提升和医院精细化管理水平等情况,按医院级别开展示范医院申报､评选､宣传等工作,发挥典型示范作用,调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性｡

(二)推协同:推进医疗机构协同改革

1.加强贯标管理｡全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地,建立编码贯标应用工作日常督导检查机制,确保编码应用准确,有效支撑DRG付费改革工作｡

2.抓好数据质控｡指导､督促县内医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做实医保结算清单落地工作,确保DRG付费所需的数据需求｡

3.加强病案质控｡引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量,鼓励有条件的定点医疗机构开发病案智能校验工具,开展病案质量专项督察,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡

4.推动医院内部运营管理机制转变｡充分发挥DRG支付方式改革付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理､高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效｡

(三)建机制:建立完善四个工作机制

1.完善核心要素管理与调整机制｡以病组(病种)､权重(分值)和系数三个核心要素为重点,建立统一､规范的管理和动态调整机制,不断完善各项技术标准和流程规范｡加强病组(病种)管理,以国家分组为基础,结合县域内实际,维护和调整病种分组,使之更加贴近临床需求与地方实际,更利于开展病种费用结构分析｡加强权重(分值)管理,使之更加体现医务人员劳务价值,更加体现公平公正｡加强医疗机构系数管理,有效体现医疗服务技术含量,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,探索部分适宜病种实现同城同病同价,促进医疗服务下沉,促进分级诊疗,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效｡

2.健全绩效管理与运行监测机制｡抓好DRG付费日常监测,加强数据分析并作出周期性评价,持续优化工作流程｡鼓励支持有条件的定点医疗机构强化DRG付费日常管理能力,优化DRG管理效能｡

3.形成多方参与的评价与争议处理机制｡建立完善技术评价与争议处理机制,形成多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局｡建立争议问题发现､处理､反馈全流程,确保问题得到及时有效解决｡加强专家队伍建设与评议机制建设｡

4.建立相关改革的协同推进机制｡完善总额预算管理办法,大力推进病种分值付费等区域总额预算管理,减少直至取消具体医疗机构年度总额管理方式｡协同推进按床日付费､按人头付费机制改革,加快推进单病种付费向DRG付费转化,加强各种支付方式的针对性､适应性､系统性｡在DRG政策框架范围内,协同探索县域医共体“打包”付费｡建立与国家医保谈判药品“双通道”管理､药品医用耗材集中带量采购､门诊共济保障､基金监管等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应｡同步加强支付审核管理,不断完善与DRG付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化自身管理,规范医疗服务行为｡

(四)抓扩面:实现四个全面覆盖

1.统筹地区全面覆盖｡按照市里统一安排,于2022年第三季度前启动DRG付费改革工作,重点做好宣传动员､建立机制､病案质量规范,参与配合省医保平台DRG支付功能模块建设及病种､分值､系数测算等工作,于2023年6月底前完成系统参数配置,2023年年底前完成基于省医保平台上模拟付费工作,2024年1月开始实际付费｡

2.医疗机构全面覆盖｡2023年将符合条件的开展住院服务的伊通县第一人民医院､伊通县民族医院纳入第一批改革范围,2024年符合条件的开展住院服务的医疗机构达到全面覆盖｡

3.病种全面覆盖(原则上达到90%)｡2023年病种覆盖率不低于70%,2024年病种覆盖率不低于90%｡

4.医保基金全面覆盖(原则上达到70%)｡2023年医保基金覆盖率不低于30%,2024年医保基金覆盖率不低于70%｡

三､组织保障

为确保支付方式改革工作的有效推进,现成立DRG支付方式改革项目工作领导小组:

组长:赵永胜

副组长:段春风

组员:张扬 白丹 李精明 董辉

四､责任分工

协调市医疗保障局开展住院功能的定点医疗机构完善DRG付费信息系统建设,指导各医疗机构及时上传医保结算清单数据及与医保管理平台对接有关技术工作,组织试点医疗机构数据采集整理,对信息管理相关工作人员开展培训,按照改革要求完成本地化医保系统的改造工作｡

伊通满族自治县医疗保障局

2022年9月29日