关于印发通化市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案的通知

通市医保联〔2022〕5号

各县(市､区)医保局､财政局､卫健局､中医药局:

为贯彻落实国家医保局关于推进医保支付方式改革决策部署,加快建立管用高效的医保支付机制,按照省医保局等部门印发的《吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》具体要求,结合我市实际,市医疗保障局､市财政厅､市卫生健康委员会､市中医药管理局研究制定了《通化市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》｡现印发给你们,请认真组织实施｡

通化市医疗保障局

通化市财政局

通化市卫生健康委员会

通化市中医药管理局

2022年6月21日

(此件主动公开)

通化市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案

为贯彻落实国家和省医保局关于推进医保支付方式改革相关工作要求,在全市范围内建立管用高效的医保支付机制,不断提高医保基金使用效率,根据吉林省医疗保障局《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(吉医保联〔2022〕8号)具体部署,现结合我市实际,制定本实施方案｡

一､总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,在全市推行以DIP付费为主的支付方式｡集中利用2022-2024年三年时间,完善工作机制,加强基础建设,协同推进配套改革｡逐步建立起以DIP付费为主,覆盖全市各级定点医疗机构,以助推分级诊疗､规范诊疗行为､促进成本控制为核心的管用高效的医保支付管理体系,推动医保高质量发展,促进供给侧结构性改革,维护参保人权益｡

二､工作任务

按照“一年启动､两年扩面､三年深化”的思路,抓好四个方面的具体改革任务推进及落实｡

(一)加强四项基础建设

1.专业能力建设｡医疗保障局将加大对支付方式改革人才培养力度,积极参加国家“双百计划”,组建核心专家团队,组织开展业务人员､专家骨干､编码人员培训,组织赴改革试点城市交流学习等活动,逐步建立与省内外专家沟通交流机制,确保支付方式改革各项具体任务有效落实｡

2.信息系统建设｡统一使用省级医保平台DIP功能模块,做好数据衔接工作,开展基础信息管理､质控管理､核心结算､绩效考核与运行分析等功能模块学习培训,督导各医疗机构完成DIP功能模块建设,2023年10月前实现三级以上医疗机构模拟付费,2024年覆盖所有定点医院｡

3.标准规范建设｡按照全省统一的DIP付费改革技术标准和经办流程规范,逐步细化改革步骤和路径,明确各个阶段､各个环节工作重点､主要内容､注意事项､建设标准等,指导监督定点医疗机构高质量落实,不断提高改革质量和效率,提高付费方式改革标准化､规范化水平｡强化协议管理,明确DIP付费预算管理､数据质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,明确结算清单､业务编码标准｡加强监督检查DIP付费中发生的违约行为,并提出具体处理办法｡

4.示范医院建设｡确定通化市中心医院､通化市人民医院作为我市DIP付费改革示范医院,鼓励各县(市)二级以上医疗机构积极申报示范医院｡适时开展DIP付费改革成效评比,发挥典型示范作用｡加大DIP付费改革宣传,引导医疗机构提升内部管理和服务质量｡

(二)协同推进医疗机构改革

1.加强贯标管理｡全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的落地工作,建立编码贯标应用工作日常督导检查机制,确保编码应用准确,有效支撑DIP付费改革工作｡

2.抓好数据质控｡指导､督促医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做实医保结算清单落地工作,确保DIP付费所需的数据需求｡

3.加强病案质控｡引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量,鼓励有条件的定点医疗机构开发病案智能校验工具｡开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡

4.推动医院内部运营管理机制转变｡充分发挥DIP支付方式改革付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制建设,促进医院精细化管理､高质量发展,提高医保基金使用绩效｡

(三)建立完善四个工作机制

1.完善核心要素管理与调整机制｡以病组(病种)､权重(分值)和系数三个核心要素为重点,逐步建立统一､规范的管理和动态调整机制,不断完善各项技术标准和流程规范｡加强病组(病种)管理,以国家分组为基础,结合我市实际,维护和调整病种分组,使之更加贴近临床需求,更利于开展病种费用结构分析｡加强权重(分值)管理,使之更加体现医务人员劳务价值,更加体现公平公正｡加强医疗机构系数管理,有效体现医疗服务技术含量,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,探索部分适宜病种实现同病同价,促进医疗服务下沉,促进分级诊疗,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效｡

2.健全绩效管理与运行监测机制｡建立医保基金使用效率效果评价考核机制和约束激励机制,不断提高医保基金使用绩效｡按照国家､省级DIP付费医疗保障经办管理规程要求,围绕DIP付费全流程管理链条,构建“国家-省-市”多层次监测机制,加强数据分析,优化工作流程,提升信息化水平,建立管用高效的监测体系｡医保经办机构要抓好DIP付费日常监测,加强数据分析并作出周期性评价,持续优化工作流程｡鼓励支持定点医疗机构强化DIP付费日常管理能力,优化DIP管理效能｡

3.形成多方参与的评价与争议处理机制｡建立完善技术评价与争议处理机制,形成多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局｡建立争议问题发现､处理､反馈全流程,确保问题得到及时有效解决｡加强专家队伍建设与评议机制建设,有效支撑病组(病种)､权重(分值)和系数等核心要素动态调整,形成与医疗机构集体协商､良性互动､共治共享的优良环境｡

4.建立相关改革的协同推进机制｡完善总额预算管理办法,大力推进病种分值付费等区域总额预算管理,减少直至取消具体医疗机构年度总额管理方式｡协同推进按床日付费､按人头付费机制改革,加快推进单病种付费向DIP付费转化,加强各种支付方式的针对性､适应性､系统性｡在DIP政策框架范围内,协同探索县域医共体“打包”付费｡探索中医药按病种支付的范围､标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展｡建立与国家医保谈判药品“双通道”管理､药品医用耗材集中带量采购､门诊共济保障､基金监管等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应｡同步加强支付审核管理,不断完善与DIP付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化自身管理,规范医疗服务行为｡

(四)实现四个全面覆盖

1.市县两级全面覆盖｡本实施方案下发后,辖区内4个县(市)与市本级同时启动DIP支付方式改革工作,按照要求时限同步推进,确保完成全覆盖各项工作任务｡

2.定点医疗机构全面覆盖｡2023年将符合条件的开展住院服务的二级以上(含二级)医疗机构纳入改革范围,2024年符合条件的开展住院服务的医疗机构达到全面覆盖｡

3.病种全面覆盖｡2023年病种覆盖率不低于70%,2024年病种覆盖率不低于90%｡

4.医保基金全面覆盖｡2023年医保基金覆盖率不低于30%,2024年医保基金覆盖率不低于70%｡

三､组织实施

全市DIP支付方式改革工作主要分为以下四个阶段组织实施｡具体工作任务及时间要求按照省医疗保障局统一安排部署适当调整｡

(一)启动准备阶段(2022年6月—12月末)

1.制定实施方案｡市医疗保障局牵头会同卫生健康､财政､中医药管理局等部门制定全市DIP支付方式改革实施方案,明确工作任务和职责分工,积极协同推进,确保改革任务顺利完成｡

2.加强组织领导｡成立以分管市长为组长､相关部门负责人为副组长,相关部门人员为组员的领导小组,负责全市DIP支付方式改革整体工作的谋划部署､总体推进､调度督导等,推动改革进程按计划落实到位｡领导小组办公室设在市医疗保障局,主任由市医疗保障局主要领导兼任,负责协调推进改革过程中各项工作任务落实｡

3.加强业务培训｡通过实地考察､线上培训等多种形式组织开展包括医保行政､医保经办､医疗机构医保管理及病案编码人员的培训｡有针对性培训医保､医疗机构骨干,提升业务能力和管理水平｡

4.落实国家编码｡落实国家15项医保信息业务编码,尤其是疾病诊断与手术操作贯标要求｡加强对医疗机构业务编码贯标工作指导､培训及宣传,完成全市各医疗机构各项编码的标准化和转码工作｡

5.提升清单质量｡全面使用医保结算清单,组建医保结算清单专家指导组,指导医疗机构加强院内清单质量管理,建立相应的院内管理流程｡鼓励定点医疗机构建立结算清单智能校验工具,开展清单质量专项督查,提高医疗机构医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡

6.开展数据分析｡按照国家统一编码完善基础信息,注重病案首页质量管理,采集既往三年住院数据,加强数据有效性,为我市DIP权重及付费标准提供数据支撑｡

(二)协同推进阶段(2023年1月—12月末)

在全市二级(含二级)以上医保定点医疗机构开展DIP付费改革,协同推进市县两级医保部门和定点医疗机构完成信息系统建设､业务培训､支付管理等各项工作任务,完善相关的操作流程和标准规范｡10月末前,选择1至2家条件成熟的定点机构开展模拟付费｡

1.加强完善信息系统建设｡全省DIP功能模块试运行后,做好与省级医保信息平台系统测试､联调及改进等对接工作,对医保系统和定点机构相关人员做好系统操作培训工作｡对运行情况的数据质量､付费标准合理性､基金常规运行指标等方面进行监测､调整和优化｡

2.落实规范业务政策和技术标准｡贯彻落实《吉林省DRG/DIP支付方式技术标准与管理规范》《吉林省DRG/DIP付费经办规程》《吉林省DRG/DIP支付目录库》等政策文件,执行全省统一的DIP目录库｡开展DIP分组､病种付费标准､权重(分值)､费率(点值)等方面的测算工作｡明确以总额预付为基础的医保基金分配方案及工作流程,制定结算办法和付费实施细则以及基金分配方案､工作流程等一系列业务政策规范｡

3.提升医保支付经办业务能力｡加强医保业务骨干培训,实现DIP下的“预算制定､月度预结算､年度预清算､年度清算”的医保基金结算支付过程管理｡

4.开展模拟付费｡在符合条件的医院开展模拟付费,比较DIP付费方式与原结算方式的差别及对基金运行带来的影响,总结经验和不足,及时研究调整完善我市DIP付费的标准和流程｡

(三)全面实施阶段(2024年1月—6月末)

将DIP付费方式改革范围扩大到全市所有承担住院医疗服务的定点医疗机构,实现“四个全面覆盖”工作目标｡

(四)总结提高阶段(2024年7月—12月末)

梳理在DIP付费改革中的经验做法,对照省医保局标准,

结合我市实际,进一步完善我市DIP付费的操作流程和标准规范｡

四､工作要求

(一)加强领导,提高认识｡全市各相关部门和定点医疗机构要进一步提高思想认识,充分认识医保支付方式改革的重要意义,深刻领会国家推动支付方式改革的决心意图,把改革任务纳入重点工作任务目标,主要领导要亲自抓,确保改革任务如期完成｡医疗保障部门要成立工作专班,专班内工作小组对接省医保局三个技术指导组,按职责分工制定具体任务责任清单｡各县(市､区)要积极密切配合上级主管部门,共同推进完成各项改革任务｡

(二)部门联动,协同推进｡支付方式改革涉及多方利益,各地要加强部门间的沟通协调,形成工作合力,确保改革工作顺利实施｡医疗保障部门负责统筹推进DIP支付方式改革任务及组织实施,积极协调相关部门开展工作,通过三年行动计划实施,培养一批专业的业务骨干､建成全适用的支付方式管理基础设施､建立一套管用高效的支付方式管理机制｡财政部门负责协同推进DIP支付方式改革工作,加大对支付方式改革的经费保障力度,确保支付方式改革资金足额到位､专款专用｡卫生健康和中医药部门负责协同推进DIP支付方式改革工作,广泛动员医疗机构参与改革､支持改革,加大对医疗机构编码､病案､质控等方面的培训､监管工作,共同推进医疗机构高质量发展｡

(三)加强宣传,营造氛围｡DIP支付方式改革是整体优化医保基金使用效能､保障参保人员待遇水平､优化医疗卫生管理机制的重要举措｡推进医疗机构从“多收多治,提高收益”的模式向“合理治疗,控制成本”的模式转变,有效控制医疗费用不合理增长､减轻群众就医负担､促进医疗机构良性发展｡各定点医疗机构要加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好､宽松的舆论环境,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持｡