关于印发《白山市医疗保障局2022年工作要点》的通知

白山医保发〔2022〕4号

各县(市､区)医疗保障局､机关各科室､局属各单位:

现将《白山市医疗保障局2022年工作要点》印发给你们,请认真遵照执行｡

附件:市医疗保障局2022年重点工作任务清单

白山市医疗保障局

2022年3月25日

白山市医疗保障局2022年工作要点

2022年,全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,深入落实习近平总书记关于医保领域重要讲话重要指示批示精神,认真贯彻国家､省局和市委､市政府决策部署,坚持以人民为中心,坚持稳字当头和稳中求进的工作总基调,牢牢把握高质量发展､精细化管理主题,以医疗保障“十四五”规划为统领,稳待遇､强管理､推改革､防风险,确保各项工作落地见效,为我市实施“一山两江”品牌战略､构建“一体两翼”发展格局,加快白山绿色转型高质量发展全面振兴贡献医保力量,以优异成绩迎接党的二十大胜利召开｡

一､建立健全医保政策制度

按照省局要求严格落实居民医保政府补助标准｡整理并落实医保待遇清单制度,出台实施方案,推动待遇保障制度规范统一｡积极抓好重特大疾病医疗保险和救助制度的贯彻实施,严格落实城乡居民大病保险相关政策｡按照省局部署推进职工医保门诊共济保障机制改革,积极推进实施职工普通门诊统筹､门诊慢特病待遇政策｡持续完善“双通道”管理机制,持续落实“两病”门诊用药保障机制,做好与“两病”门诊用药保障机制的衔接｡

二､积极推进医保领域改革

以三医联动为着力点,积极推进各领域改革｡一是推进DIP医保支付方式改革三年行动计划｡制定具体行动计划,明确目标任务､时间进度和工作要求,推进县区医疗保险基金付费制度改革,探索落实县级定点医疗机构总控付费模式｡二是全面做实职工医保市级统筹,力争年底实现全市职工医保统收统支,强化全市“一盘棋”管理,从待遇政策､支付机制､基金收支､经办服务等多方面提高统筹管理能力,提高基金再分配､抗风险能力｡三是进一步完善长期护理保险,探索推进从机构照护向居家照护延伸｡

三､巩固拓展脱贫攻坚成果

全力做好贫困人口参保工作,落实好困难群众资助参保政策,确保脱贫人口和返贫监测人口“应保尽保”｡积极稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策,逐步将稳定脱贫人口转入常态化保障,稳妥推进超常规保障措施过渡衔接｡完善托底保障措施,确保资金支撑能力｡完善防范化解因病返贫致贫长效机制｡积极推进医疗救助市级统一管理,逐步实现统一资助标准,统一救助标准,统一收支管理｡推进和完善贫困人口监测预警工作机制,做好数据分析和筛查,推进数据交换和共享互通｡

四､推动价格招采政策落实

一是落实国家､省际联盟组织的药品､医用耗材集中带量采购｡今年完成已实施的药品集中带量采购4个批次､省际联盟3个批次;高值医用耗材集中带量采购8个类别｡二是落实药品集中带量采购医保资金预付､结余留用政策｡三是深化医疗服务价格改革｡健全价格动态调整机制｡继续开展医疗服务价格调价评估｡持续推进新增和修订医疗服务价格项目｡四是推进中医药传承创新高质量发展｡对市中医院的中医医疗服务项目价格进行整体调整｡

五､全面开展基金监管加强年活动

(一)以组织开展基金监管加强年活动为契机,织牢科学严密的基金监管网｡一是创新监管方式,通过购买第三方专业服务力量参与检查,充分发挥专业技术作用,实现基金监管高效､精准｡二是加大力度开展定点医药机构违规使用医保基金监督检查专项整治,对市本级二级以上定点医疗机构和部分定点零售药店开展违规使用医保基金监督检查｡三是医保经办机构对定点医药机构开展日常稽核全覆盖检查､医保行政部门对市本级医保经办机构和定点医药机构自查自纠进行全覆盖､医保行政部门对全市医保经办机构和定点医药机构开展抽查复查全覆盖检查｡四是继续会同公安､卫生健康等部门开展打击“假病人､假病情､假票据”(简称“三假”)专项整治行动,重点打击篡改肿瘤患者基因检测结果､血液透析和医保卡违规兑付现金的欺诈骗保行为｡五是加强对定点医疗机构医保医师管理｡强化医保医师职责,规范医疗服务行为,维护参保人员医疗保障待遇,确保医疗保障基金运行安全｡六是开展好宣传月活动,以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题,将《条例》､“两定办法”等作为宣传重点,通过多种方式扩宽宣传渠道,确保活动收到实效｡七是规范用好举报奖励机制｡在省､市官方网站曝光典型案例,形成有效震慑,提高社会公众对各类违法违规行为的识别能力,强化遵纪守法意识｡八是加强基金监管队伍建设,提升监管人员的业务能力和综合素质,配齐基金监管执法装备｡

(二)全面落实省局飞行检查工作｡以省局开展基金监管飞行检查为契机,有效提升监管人员综合业务能力｡一是全力配合好省局对我市的飞行检查工作,对存在问题的被检单位进行及时整改;二是组织开展省局安排的异地飞行检查工作,以认真负责的工作态度和高效严谨的工作作风完成好飞检任务,在实战中历练,提升队伍业务能力和水平｡

六､全面推进经办服务规范年活动

按国家部署推进健全医保经办服务体系改革,在全市开展“经办服务规范年”建设｡一是落实全民参保计划｡按照省局制定《参保缴费管理办法》及配套文件,积极推动参保人在居住地､就医地参保,支持灵活就业人员参保,建立部门会商和数据共享机制,推动“参保一件事”一次办｡重点推进在校学生参保工作,建立与教育､税务部门协同配合参保工作机制,全面提升学生参保覆盖面｡规范参保管理,持续开展重复参保专项核查治理｡二是加强经办体系建设｡全面落实经办政务服务事项清单和操作规范,推动经办服务提质增效｡积极参与推进“出生一件事”一次办,实现生育保险待遇核定与支付跨省通办｡持续做好基本医保关系转移接续跨省通办工作｡推动医保服务下沉,方便群众办事,创新服务提供方式,推进医保经办服务与政务服务､网上政务服务平台的有效衔接｡鼓励和支持社会力量参与医保经办管理服务｡推进“十四五”医保经办服务基层示范点的申报和标准化建设工作,力争纳入国家级试点｡做好全市12393医保服务热线的推广和县区全覆盖工作,推进12345政务服务便民热线双号并行工作｡三是优化异地就医服务｡继续完善住院异地转诊和长期异地就医直接结算､省内异地急诊直接结算;重点推进普通门诊费用跨省直接结算;探索异地就医医疗费用手工(零星)报销线上办理;继续优化异地就医手续办理流程｡四是抓好疫情费用结算｡落实需要医保基金承担的疫苗和接种费用保障以及新冠肺炎救治费用保障,做好月结算､半年清算､结算数据抽样核查等工作｡五是规范两定机构管理｡落实国家两定机构管理办法,做好定点机构协议管理和稽核检查｡持续开展审核结算专项治理｡六是提升信息化管理水平｡推进全国医保信息平台的应用和操作水平｡深化医保信息化､标准化应用｡抓好医保领域信息数据安全和保密,防止失泄密问题发生｡加强医保电子凭证､医保服务网厅和APP推广应用｡七是积极完成好专项整治问题整改工作｡针对市纪委综合整治反馈问题中提出的问题,进行逐条分析研究,切实有效整改到位｡加强制度建设和常态化监管,防止类似问题再次发生｡

七､夯实医保事业发展基础

(一)加强医保宣传工作｡扩大对外宣传力度,加强医保政策宣传和典型案例宣传,建立全市的医保信息宣传网络,组织信息写作专班培训,提高机关干部写作能力｡加强医保政策宣传和政务信息报送,让医保惠民政策更加深入人心｡加强网络舆情监测,落实舆情监测责任制,积极回应社会关切,合理引导社会预期,营造良好舆论氛围｡

(二)加强医保法制建设｡加强法治医保建设｡严格行政执法,全面落实行政执法三项制度,做好执法监督工作｡做好行政应诉,加强法制宣传培训｡

(三)加强资金绩效考核管理｡加强医保能力建设资金绩效管理,完善激励约束机制｡持续完善基本医保基金运行评价和基金预警绩效考核｡

(四)提高医保管理效率｡落实医保待遇清单,规范市､县级医保部门权限,规范并严格请示报告和业务指导程序;以“五化”(图表化､手册化､模板化､清单化､机制化)推进工作落实｡健全专班推进机制,实施挂图作战｡落实局长“直通车”制度,加强工作督办｡

(五)加强医保行风建设｡进一步优化医保营商环境,持续开展行风建设专项评价｡深入开展医保行风教育,进一步转变思想作风,提高宗旨意识,强化使命担当｡构建风险防控机制,从制度上堵塞漏洞｡结合工作职责,规范业务流程,梳理业务风险点,重点把关,严控风险｡

(六)做好统计分析工作｡认真做医保业务统计,制定规范医保业务报表,定期召开医保统计业务会审会,实现业务统计的规范化､数据化､图表化｡开展年度基金运行分析工作,在业务统计工作的基础上,做好宏观分析和研判,针对问题提出解决对策｡

(七)推进十四五规划落实｡认真贯彻落实省局十四五规划

以及白山市政府十四五规划中涉及医疗保障的部分｡要对照省､市的十四五规划内容,科学制定年度计划目标清单､五年规划目标清单｡

(八)其它工作｡持续推进驻村扶贫工作,积极推进扫黑除恶工作｡深入开展包保小区环境综合整治工作｡完成招商引资工作任务｡开展档案管理工作,全面推进政务公开｡加强全系统安全生产､安全保密工作｡加强信访能力建设,解决好来访群众合理诉求｡落实好国家､省､市重点任务的督查工作｡完成好人大议案和政协提案的办理工作｡

八､全面加强机关党的建设

全市各级医保部门要坚定不移推动全面从严治党,确保党的领导贯穿医保工作各方面､全过程,要在以下3个方面加强党的建设｡

(一)加强党的政治建设｡深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和重要指示,反复深入学习习近平总书记关于医保工作的重要讲话论述和重要指示批示｡抓好党的十九届六中全会和二十大精神的学习宣传贯彻｡牢牢掌握意识形态主动权,落实党建主体责任,发挥好党建引领作用,把党的领导贯穿于医保工作各方面､全过程｡通过开展“深化‘五医’,强化‘五推进’”活动,促进党建工作与业务工作深度融合,进一步提升“党建引领､五医惠民”医保特色党建品牌｡

(二)加强干部队伍建设｡深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想,牢固树立“以人民健康为中心”的服务宗旨,以五个专班为依托,努力提升干部队伍素质｡为进一步提升市直系统干部职工的办文质量和公文写作能力,今年重点推进公文写作加强专班,全面提升医保干部职工综合素质和业务能力,努力打造一支政治过硬､担当作为､清正廉洁的干部队伍｡

(三)加强廉政风险防控｡严格执行中央八项规定及其实施细则精神,落实“一岗双责”｡开展经常性警示教育,实施靶向监督,有针对性强化重点岗位权力监督机制,加强廉政风险防范,自觉接受纪检监察部门及社会各界监督,一体推进“不敢腐､不能腐､不想腐”机制｡