吐鲁番市城乡居民基本医疗保险政策宣传手册

吐鲁番市医疗保障局2023-12-04 20:30发表于新疆

前言

为进一步扩大医保政策知晓度,让好政策更好的造福群众,进一步提升医保服务便利度,不断增强参保人的获得感､幸福感和满意度｡吐鲁番市医疗保障事业发展中心编制了《吐鲁番市城乡居民基本医疗保险政策宣传手册》,本宣传手册所列内容均按照国家､自治区､吐鲁番市出台的相关医保政策,覆盖目前正在执行的各项医保政策｡

此《宣传手册》的印发,能够为广大群众了解或参考医保政策提供帮助｡也请大家对《宣传手册》的不足之处,提供宝贵的意见建议｡

吐鲁番市医疗保障事业发展中心

2023年12月

目录

一､城乡居民基本医疗保险

二､城乡居民大病保险

三､异地就医

四､城乡居民生育保险政策

五､城乡居民肺结核

六､医疗救助

七､新生儿政策

八､医保基金不予支付的范围

城乡居民基本医疗保险

一､参保缴费政策

2024年度我市城乡居民医疗保险个人缴费标准为每人每年380元｡对特困人员及孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予380元全额补贴;对低保对象､农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户､边缘易致贫户､突发严重困难户)每人每年给予300元定额补贴,差额部分80元由个人承担;对稳定脱贫人口给予80元定额补贴,差额部分300元由个人承担｡

二､基本医疗保险政策

(一)普通门诊政策

参保居民在各级定点医疗机构门诊就医,发生符合规定的医疗费用由城乡居民医疗保险基金按比例给予支付,具体如下:

(二)门诊慢性病政策

城乡居民慢性病病种分为糖尿病､糖尿病合并并发症､高血压､脑出血及脑梗塞恢复期､肺心病､风湿性心脏病､类风湿关节炎､冠心病､精神病､艾滋病､克汀病､结核病､包虫病､布鲁氏杆菌病､重症肌无力､重型系统红斑狼疮｡

城乡居民慢性病审批程序:慢性病患者携带近两年的病历或门诊检查单到二级及以上定点医疗机构慢性病部门进行申请,领取并填写《慢性病鉴定审批表》→医院专家对所申报材料进行审核､鉴定→作出鉴定结论,认定信息录入医保系统→医保经办部门审核后,患者就医时即可享受慢性病待遇｡

慢性病支付标准:城乡居民门诊慢性病就医时发生符合规定的医疗费用,由统筹基金按40%比例给予支付,门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为2000元｡

(三)城乡居民门诊特殊慢性病

1.门诊大病政策

城乡居民门诊大病病种分为恶性肿瘤､肾功能衰竭､器官移植后的抗排异治疗､白血病､苯丙酮尿症｡

门诊大病支付标准:不设起付线,符合规定的医疗费用按照门诊大病和住院统筹支付部分累计计算,最高限额10万元执行,统筹支付比例为70%｡

2.两病政策

未达到城乡居民门诊特殊慢性病鉴定标准的高血压､糖尿病(简称“两病”)｡对参加城乡居民基本医疗保险的人员,未达到城乡居民医保门诊特殊病鉴定标准的“高血压和糖尿病”,经具备能力的医疗机构诊断,明确患有“两病”确需采取药物治疗的,在二级及以下定点医疗机构就医时,由城乡居民基本医疗保险门诊基金支付,支付比例50%,年度内统筹基金最高支付限额为600元｡

三､住院待遇政策

城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,按以下标准支付:

城乡居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算,在一个自然年度内(以入院时间为准),基本医疗保险合规费用最高支付限额为10万｡

四､重大疾病政策

22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算,统筹支付比例为70%,重大疾病报销不设起付线,该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后,剩余30%个人负担的合规医疗费,符合城乡居民大病保险的由城乡居民大病保险按规定给予赔付,属于民政救助对象的由民政部门给予救助｡

城乡居民大病保险

城乡居民大病保险的保障范围,与城乡居民基本医疗保险相衔接｡城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民,城乡居民个人不缴费｡

城乡居民在统筹年度内发生的住院医疗费用,按基本医疗保险规定支付后,其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分,由城乡居民大病保险按比例给予支付｡

一､备案人员范围

(一)跨省异地长期居住人员包括

1.异地安置退休人员:是指退休后在异地定居并迁入户籍的人员;

2.异地长期居住人员:是指在异地居住生活且符合参保地规定的人员;

3.常驻异地工作人员:用人单位派驻异地工作的人员｡

(二)跨省临时外出就医人员包括

1.异地转诊就医人员:由定点医疗机构办理转诊;

2.因工作､旅游等原因异地急诊抢救人员:视同已备案;

3.其他跨省临时外出就医人员(非急诊且未办理转诊手续)｡

二､备案有效期

跨省异地长期居住人员,备案长期有效;

跨省临时外出就医人员,备案有效期至少6个月｡

三､异地就医线上线下备案及所需材料

(一)线上备案

1.微信小程序:国家异地就医备案､新疆医保服务平台;

2.支付宝小程序:国家医保服务平台､新疆医保服务平台;

3.公共服务APP:国家医保服务平台､新疆医保服务平台等;

4.网上服务大厅(网址):https://fuwu.xjylbz.cn/｡

(二)线下备案

参保人员持相关材料前往参保地医保经办机构窗口办理｡

(三)所需材料

1.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”)｡

2.长期居住认定材料(居住证或社区开具居住证明､暂住证)｡

3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明､异地工作单位证明､工作合同或个人承诺书)｡

4.异地转诊人员由符合规定的定点医疗机构办理转诊手续｡

5.其他跨省临时外出就医人员上传身份证即可｡

城乡居民生育保险政策

一､生育医疗费用报销

(一)参加城乡居民基本医疗保险的育龄妇女,在待遇享受期内因生育发生医疗费用时由城乡居民基本医疗保险基金给予补助｡顺产限额补助标准为1000元､剖宫产限额补助标准为2000元｡限额以内据实支付,限额以上部分由个人承担｡

(二)对符合国家､自治区人口与计划生育规定,参加城乡居民基本医疗保险的育龄妇女,在待遇享受期内,多胞胎生育,每多生一胎,生育医疗费补助增加300元｡

二､流产及产前检查

对符合国家､自治区人口与计划生育规定,参加城乡居民基本医疗保险的育龄妇女,在待遇享受期内,因各种原因流产发生的医疗费用,限额补助标准为400元,限额以内据实支付,限额以上部分由个人承担｡

三､计划生育手术费

(一)对符合国家､自治区人口与计划生育规定,参加城乡居民基本医疗保险的育龄妇女,在待遇享受期内,单纯实施输卵管结扎手术,补助标准500元,放置宫内节育环,报销标准100元,取出宫内节育环,补助标准75元｡

(二)对符合国家､自治区人口与计划生育规定,参加城乡居民基本医疗保险的育龄妇女,在待遇享受期内,发生各类原因保胎住院,按照城乡居民基本医疗保险住院报销政策予以报销｡

四､各类并发症

参加城乡居民基本医疗保险的育龄妇女,在待遇享受期内发生各类生育并发症,按照城乡居民基本医疗保险住院政策予以报销｡

城乡居民肺结核

享受政策范围:将结核病免费治疗之外的治疗费用及耐多药肺结核患者门诊就医检查､治疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围｡

支付规定:《三个目录》内合规医疗费按比例报销;肺结核治疗费用超过大病保险起付线的,纳入大病保险予以保障,确保肺结核患者门诊就医发生合规费用按100%比例给予报销､住院费用按90%比例给予报销｡

医疗救助

一､医疗救助对象范围｡1.特困供养人员､孤儿;2.低保对象;3.农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户,边缘易致贫户,突发严重困难户);4.稳定脱贫户､因病致贫对象､困难职工､重度残疾､精神障碍患者依申请医疗救助政策,设置起付线标准｡起付线标准按照统筹地区上年度农村居民人均可支配收入的25%左右确定｡

二､资助参保对象｡2024年度城乡居民参保基本医疗保险个人缴费380元｡对特困供养人员､孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费给予全额补贴(2024年全额补贴380元);对低保对象､农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户,边缘易致贫户,突发严重困难户)给予补贴(2024年补贴300元),对稳定脱贫人口给予一定补贴(2024年给予80元补贴)｡

三､救助政策

依申请办理程序:由个人所在村(社区)委会提出书面申请,并提供相关资料,经村(社区)委会进行调查和初审,报乡镇人民政府或街道办事处复审,乡镇(街道)自受理申请之日起20个工作日内完成审核,对符合救助条件的提出拟救助意见,报民政审核,各区县医疗保障局按照《吐鲁番市医疗救助实施方案》对医疗救助对象发生的合规医疗费用,按规定给予医疗救助｡

对因患恶性肿瘤､肾功能衰竭(含透析治疗)､器官移植后抗排异治疗和白血病､苯丙酮尿症等长期服药门诊治疗,导致费用较高的救助对象｡

新生儿政策

新生儿可凭户口本等相关证明,自出生之日起计算90天以内办理城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳医疗保险费后,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇,90天之后办理城乡居民基本医疗保险参保手续的,自缴费之日起30天后享受城乡居民基本医疗保险待遇｡

新生儿出生后跨年度产生医疗费,须缴纳当年及次年基本医疗费,才能正常享受当年及次年的基本医疗保险待遇｡

医保基金不予支付的范围

一､目录外用药｡

二､应当从工伤保险基金支付｡

三､应当由公共卫生负担的｡

四､诊疗项目范围｡院外会诊费､床位费(单人间､双人间､特间)､交通费､住宿费､陪护费､废物处置费､空调升(降)温费､特别护理､家庭病床､损坏公物赔偿费､救护车费､专家门诊挂号费､病历工本和费用清单等｡

五､非疾病治疗项目不予报销｡

(一)各种美容,如雀斑､粉刺､疣､祛斑､色素沉着与脱发(含斑颓)､白发､脱痣､穿耳､鞍鼻､隆胸､单眼皮改双眼皮､按摩美容项目;斜视､斜颈､烫伤后疤痕整形｡

(二)各种整容､娇形(脊髓灰质炎后遗症除外):切多指(趾)､包皮环切､“O”形腿､“X”形腿､视力矫正､非功能性疤痕修补术等手术项目｡生理缺陷治疗,如:割狐臭､洁齿､色斑牙､牙列不整矫治､假牙､正颌､隆鼻､酒窝再造､除皱､脂肪抽吸､变性､脱毛､各种男女生殖器整形修复､平疣｡

(三)人体信息诊断(如智测)､电脑选择最佳妊娠期､胎儿性别查检等诊疗项目｡

(四)各种预防､保健性的诊疗项目､健康疗养发生的医疗费｡

(五)各种减肥､增胖､增高､健美､戒烟等诊疗项目､各种咨询､医疗鉴定､各种健康体检,各种研究性､临床验证性诊疗项目｡

(六)气功疗法､营养疗法､音乐疗法､催眠疗法等辅助治疗项目｡

(七)各种不育(孕)症(包括试管婴儿､人工授精)､性功能障碍的诊疗项目｡

(八)违法､犯罪､斗殴､酗酒､自杀自残､吸毒､麻醉品成瘾､交通事故､工伤､意外伤害,有其它基金和第三方支付医疗费等情况发生的医疗费用｡

(九)各地科研､教学､临床验证性的诊疗项目｡

(十)出国和赴港､澳､台地区探亲､旅行期间在境外发生的诊疗项目

(十一)未纳入物价政策管理的诊疗项目｡