金华市医疗保障局关于印发《金华市医疗保障信息业务编码测试应用实施方案》的通知

各县(市)医疗保障局､市医疗保障中心,各定点医药机构:

现将《金华市医疗保障信息业务编码测试应用实施方案》印发给你们,请遵照执行｡

金华市医疗保障局

2019年11月13日

金华市医疗保障信息业务编码测试应用实施方案

根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)､《关于开展医疗保障信息业务编码测试应用工作的通知》(医保办发〔2019〕34号)､《关于开展医疗保障信息业务编码标准信息维护工作的通知》(医保办发〔2019〕42号)要求,为在全国率先做好医疗保障15项信息业务编码测试应用工作,结合金华市实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中､三中､四中全会精神,以医疗保障高质量发展为导向,按照“统一分类､统一编码､统一维护､统一发布､统一管理”的总体要求及国家关于开展信息业务编码测试应用工作的部署,积极推动信息业务编码落地使用｡

(二)工作目标

在国家医保局､省医保局统一指导下,结合地方实际,金华医保在全国率先开展医保疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准在DRG付费､异地就医结算､基金监管､基金支付等环节的测试应用,验证编码标准和数据库的兼容性和适用性,为推动信息业务编码标准在全国､全省落地使用提供可借鉴､可复制､可推广的经验｡

(三)基本原则

一是明确责任､上下联动｡明确各部门职责,加强沟通协调,形成标准自上而下､信息自下而上的工作机制,合力抓好测试工作的落实｡

二是因地制宜､鼓励创新｡结合地方实际,积极探索信息业务编码标准落地应用的可行路径和有效机制,创新提高医疗保障信息业务标准化水平的方式方法｡

三是夯实基础､平稳推进｡整合资源,落实政策､人员､资金等条件,循序渐进的推动测试应用工作,确保医保业务工作平稳过渡,群众就医结算不受影响｡

二､组织机构

(一)成立金华市测试应用工作组

市医疗保障局负责人担任组长,市医疗保障局､市卫生健康委､市市场监督管理局相关处室负责人､县(市)医疗保障局分管领导､市医保经办机构负责人为组员｡工作组负责测试工作的组织领导,研究解决测试工作中重大的问题和困难｡工作组日常工作由市医疗保障局医药服务管理处负责,具体由市医保中心负责实施｡

(二)组建信息业务编码标准维护专班､咨询专家团队

组建市级信息业务编码标准维护专班,按照编码标准动态维护要求,与国家､省级标准维护团队对接,配合做好动态维护工作｡组织做好我市编码数据的采集､上报､更新及新发布编码版本的实施,及时反馈重难点问题｡专班由市医保局相关负责人牵头,成员由各级医保部门､卫健､市场监管､定点医药机构､第三方软件公司､相关领域专家组成,按不同编码领域设立不同的工作小组｡市医保局负责组建咨询专家团队,为测试应用工作提供智力支持｡

(三)建立第三方技术支持专班

在第三方服务支持团队中建立专门技术支持工作专班,配合做好医保疾病诊断和手术操作､医疗服务项目､医保药品､医保医用耗材4项编码在智能审核､DRG付费等场景测试应用中的映射工作､具体实施相关技术,完成测试评估､相关系统建设等工作｡

三､主要任务

(一)开展信息业务编码标准培训

市测试应用工作组负责组织市内的医保部门､定点医疗机构､定点零售药店等参与信息维护工作人员及第三方技术团队开展医保信息业务编码标准培训｡通过下发培训手册和培训大纲､观看操作视频､召开培训会议等形式,使相关人员掌握信息业务编码标准的编码规则和方法､数据库建设和动态维护操作流程｡适时邀请国家医保局相关专家来金指导､培训编码测试应用｡

(二)组织信息业务编码标准动态维护工作

维护专班根据信息维护流程,组织编码标准信息维护工作实行网上维护,网上反馈,网上公示,网上查询,通过登录国家医疗保障局官网(网址:www.nhsa.gov.cn),进入“医保业务编码标准动态维护”窗口进行全程线上操作,确保数据信息全面､准确､可靠｡按规定时间完成医保定点医疗机构､定点零售药店､医保医师､医保护士､医保药师､医保系统单位､医保系统工作人员､医保门诊慢特病病种､医保按病种结算病种､医保日间手术病种､医疗服务项目等信息业务编码标准信息维护工作｡

(三)开展信息业务编码标准落地应用

严格按照国家编码标准,组织开展医保疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准在DRG付费､异地就医结算､基金监管､基金支付等环节的测试应用,验证编码标准和数据库的兼容性和适用性,探索实现医保各类信息数据全国互认｡根据15项信息业务编码维护进度和内容要求,对全市医保结算系统､智能审核系统､DRG分组器系统进行适应性改造,分批组织医药机构落实各项编码标准应用工作｡

(四)建立标准测试应用工作机制

探索建立统一协调､管理规范､运行高效的标准应用工作机制,指导定点医疗机构､定点零售药店等单位积极使用医保编码标准,凝聚共识,协同推进编码标准的落地使用;搭建交流平台,及时总结经验,合力推进测试应用工作｡

四､工作安排

(一)第一阶段:工作准备(2019年11月)

1.制定实施方案,成立组织机构｡

2.拟定培训计划,组织全市医保部门､医保定点医药机构等参与测试的工作人员及第三方技术团队开展业务培训｡根据国家安排,组织医保部门的骨干人员和核心专家开展培训｡

(二)第二阶段:应用实施(2019年12月—2020年6月)

1.2019年12月底前完成全市医保系统单位､医保系统工作人员编码标准信息维护｡

2.2020年1月底前完成全市医保门诊慢特病病种､医保按病种结算病种､医保日间手术病种编码标准信息维护｡

3.2020年1月底对全市医保结算系统､智能审核系统､DRG分组器系统进行适应性改造,2020年2月起分批组织医药机构落实各项编码标准应用工作｡

4.2020年3月底前完成全市医保定点医疗机构､定点零售药店､医保医师､医保护士､医保药师编码标准信息维护｡

5.持续开展医疗服务项目编码标准动态维护｡根据国家医保局安排,做好医保疾病诊断和手术操作､医疗服务项目､医保药品､医保医用耗材4项编码下发接口的开发､数据比对及映射工作｡

(三)第三阶段:总结评估(2020年5月—2020年8月)

2020年5月底,组织对全市医疗保障信息业务编码测试应用工作进行全面评估,形成评估报告,查漏补缺｡7月起根据国家和省医保局工作安排,迎接国家､省专家团队对我市进行现场督导､评估工作,对发现的问题,及时做好整改工作,推动各项工作落实到位｡

五､保障措施

(一)加强组织领导

全市各有关单位要提高政治站位,高度重视编码测试应用工作,切实加强组织领导,精心组织实施,确保编码测试应用工作落实到位｡

(二)加强工作落实

各级相关部门要按照工作方案,按各自职责做好工作推进和落实,要严格进度与质量要求,全流程参与编码标准实施工作｡各级医保部门要加强与相关团队､医保定点医疗机构､定点零售药店沟通协调,及时发现和解决工作中存在的问题,确保测试工作顺利进行,取得实效｡

(三)加强考核评估

市医保中心对全市测试应用工作情况开展跟踪评估,定期形成测试应用评价报告,提出意见和建议,推动测试应用工作的落实｡市医疗保障局将编码测试应用工作纳入对各县(市)医保工作的年度考核｡