金华市医疗保障局金华市财政局金华市卫生健康委员会关于印发金华市中医按疗效价值付费办法(试行)的通知

金医保发〔2022〕65号

各县(市､区)医疗保障局､财政局､卫生健康局:

现将《金华市中医按疗效价值付费办法(试行)》印发给你们,请遵照执行｡

金华市医疗保障局

金华市财政局

金华市卫生健康委员会

2022年10月8日

金华市中医按疗效价值付费办法(试行)

为深化DRGs医保支付方式改革,探索符合中医药服务特点的付费方式,促进中医药传承创新发展,根据《浙江省医疗保障局等五部门关于印发关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)､《金华市医疗保障局等三部门关于印发金华市基本医疗保险住院费用病组(DRGs)点数法付费实施细则的通知》(金医保发〔2019〕64号)等文件精神,制定本办法｡

一､总则

(一)本办法规定的中医按疗效价值付费是指金华市定点医疗机构对诊断明确､疗效评估简易的病种,采用中医传统治疗,达到与西医手术治疗同等效果,医保付费按相应DRG手术组标准的一定比例支付｡

(二)参保人员基本医疗保险待遇按照统筹区医保政策规定执行,不受本办法调整｡

(三)中医按疗效价值付费纳入住院“病组点数法”管理｡

二､病种遴选

(四)试行病种按照“中医药优势突出,临床路径明确,诊疗方案成熟,治疗风险可控,中西医同疗效”的原则遴选｡

(五)市级医保经办机构牵头组织病种遴选工作｡中医按疗效价值付费病种临床评判标准及支付标准由市级医保经办机构组织专家制定(首批10个试行病种见附件1),报市级医保行政部门批准后执行｡

(六)建立专家评议制度｡市级医保部门根据付费需要,建立中医按疗效价值付费专家库,发挥专家在病种遴选､专家论证､疗效评估､病例评审等方面的作用｡

三､分组管理

(七)根据国家颁布的中医疾病分类编码设置中医“按疗效价值付费”病组,并与DRG手术组相对应｡

(八)中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按相对应的DRG手术组基准点数的一定比例确定,根据医院等级设置差异系数｡

四､日常管理

(九)金华市内具备中医诊疗资质的住院定点医疗机构,可向属地医保经办机构申请中医按疗效价值付费,各地审批同意后及时报市级医保经办机构备案｡

(十)病例申报按以下规则进行｡

1.线下申报｡病案填报系统改造完成前,医疗机构每月收到DRGs分组初审结果后15日内,填写申报表(附件2)并报送至所辖医保经办机构｡

2.线上申报｡病案填报系统改造完成后,医疗机构在信息系统中直接申报;使用接口上传病案信息的医疗机构,按接口规范做好系统对接,申报信息于每月15日前完成上传｡

(十一)医保经办机构每月对医疗机构申报的病例进行初审,并将审核后的中医“按疗效价值付费”病组及点数确认结果随DRGs分组结果下发,费用拨付随DRGs病组点数付费病例一并拨付｡

五､监督管理

(十二)各级医保､财政､卫生健康等部门要按各自职责,加强对中医按疗效价值付费工作的组织领导｡医保部门要牵头组织制定相关配套政策,监督指导中医按疗效价值付费工作推进｡卫生健康部门要加强中医医疗卫生机构服务能力建设,优化对医疗机构的绩效评价｡改革成效将作为财政支持中医药发展的重要因素｡

(十三)市医保经办机构要定期组织专家评估中医按疗效价值付费成效,优化付费方案｡各级医保经办机构要及时解决中医按疗效价值付费实施过程中遇到的问题;要进一步完善医疗机构及医保医师协议管理,将中医按疗效价值付费纳入协议管理;要优化智能监管平台,加强对不符合中医按疗效付费病种临床评判标准和治疗失败的病例的监测｡

(十四)各医疗机构要严格执行中医按疗效价值付费病例的评判标准,严格掌握入出院标准;要高度重视病例申报工作,加强基础信息管理,确保申报信息准确､完整､及时上传到属地医保经办机构｡对病例申报不真实､提供医疗服务不足､推诿病患､提高自费比例等行为,医保部门依据协议规定处理,情节严重的,依法予以处理｡

(十五)充分发挥中医药行业专业优势,实行行业自律,不断完善中医医疗服务体系,规范医疗服务行为,提升医疗服务质量,促进中医药传承创新发展｡

六､附则

(十六)本办法自2022年11月9日起施行｡

金华市中医按疗效价值付费办法(试行).docx