河池市医疗保障局关于印发河池市基本医疗保险精神病类疾病住院费用按床日付费实施方案(试行)的通知

河医保发〔2022〕13号

各县(区)医疗保障局,市医保中心､有关定点医疗机构:

现将《河池市基本医疗保险精神病类疾病住院费用按床日付费实施方案(试行)》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实｡

河池市医疗保障局

2022年10月28日

河池市基本医疗保险精神病类疾病住院费用按床日付费实施方案(试行)

为积极推进医保支付方式改革工作,保障精神类疾病参保人的基本医疗需求,提高医保基金的使用效率,根据《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》(桂发〔2020〕18号)和《河池市医疗保障局河池市卫生健康委员会河池市财政局关于印发<河池市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案>的通知》(河医保发〔2020〕3号)文件精神,结合我市实际,特制定本方案｡

一､总体原则

1.坚持资源整合｡对全市精神专科医疗机构的住院床位进行整合,跨县(区)调剂,统筹使用｡

2.坚持自愿救治｡精神疾病参保患者住院救治要经本人或法定监护人同意｡

3.坚持“以收定支､收支平衡､略有结余､公开透明”的基本医疗保险医疗费用结算原则,严格按照定点医疗机构行业主管部门核定的床位数实行按住院床日定额付费,包干使用,超支不补,结余留用｡

二､按床日付费实施对象范围

我市基本医疗保险参保人员因各类精神疾病(住院第一诊断的ICD-10编码三位数类目在F00-F99范围内),在河池市内各级医保定点精神病专科医院和综合医院内设精神病科室住院期间发生的所有医疗费用纳入按床日付费结算｡

三､按床日基本医疗统筹支付标准

(一)床日统筹支付基础标准:一级及以下定点医疗机构120元/床日､二级定点医疗机构150元/床日｡

(二)床日标准提高的条件设定

1.一级及以下定点医疗机构工娱治疗室面积达50平方米､病房每床净使用面积不少于4平方米､病人室外活动面积达到2000平方米以上;二级定点医疗机构工娱治疗室面积达60平方米､病房每床净使用面积不少于4.5平方米､病人室外活动面积达到3000平方米以上的,床日支付标准在基础标准上提高5%｡

2.一级及以下定点医疗机配齐大脑生物反馈治疗仪､计算机认知矫正治疗系统､失眠治疗仪､经颅磁治疗仪､脑电地形图仪､睡眠脑电分析系统､心理云CT系统等诊断康复设备并按实际开展诊疗;二级定点医疗机构在配齐一级及以下定点医疗机配齐诊断康复设备基础上增加血药浓度分析仪､电休克治疗仪等诊断康复设备并按实际开展诊疗的,床日支付标准在基础标准上提高5%｡

3.卫生技术人员占比达到国家规定相应等级医疗机构设定标准的,床日支付标准在基础标准上提高10%｡

床日统筹支付基础标准今后可根据医疗保险政策､物价变动等因素作适当调整｡

四､费用结算办法

(一)参保人员在定点医疗机构住院治疗,定点医疗机构按项目上传并计算医疗总费用,参保人员住院期间的医保待遇及与定点医疗机构结算方式不变｡

(二)医保经办机构与定点医疗机构月结算基本医疗保险统筹基金支付费用=床日付费支付标准×当月出院的参保人员住院床日数总和｡

(三)定点医疗机构在进行医保信息系统操作时,选择“床日付费”的医疗类别进行医疗费用申报,如实录入上传医疗费用明细,结算完成后应向参保人员提供住院结算单及发票｡

(四)按床日付费费用不纳入总额控制指标,医疗费用月结算表单独报送､单独对账｡

(五)患有精神疾病的参保人员因治疗非精神疾病住院的,其住院费用不纳入按床日付费,如出现以下四种情形的,退出按床日付费,实行按项目或DRG付费｡

1.外伤性精神病患者的住院医药费用;

2.在医保报销之前,超过30%的医药费用已由非医保项目减免的;

3.住院日≤7天的当次住院医药费用;

4.精神病患者合并躯体疾病的,当诊治躯体疾病的专项医药费用(仅指治疗躯体疾病的专项检查､专项治疗及专项药品费用)累计超过总住院费用50%以上｡

(五)参保人员因精神疾病住院治疗过程中出现突发其他严重疾病实施抢救､手术治疗或其它疾病需转科或转院治疗,不再适宜按床日付费,转科或转院前的住院医疗费用按床日付费｡

(六)协议期内,医保经办机构与定点医疗机构在月结算中,扣留月结算费用的5%作为质量保证金,次年年终考核清算后,按考核结果予以返还或扣减｡

(七)低保对象､重度残疾人､低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人､五保户､监测对象等城乡困难､特殊人群的报销待遇按相关政策执行｡

(八)基本医疗保险基金支付限额｡

1.城镇职工按照职工基本医疗保险住院医疗待遇年度统筹基金最高支付限额规定执行｡

2.城乡居民按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关开印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)住院医疗待遇年度统筹基金最高支付限额规定执行｡

(九)严格控制医保目录外费用占比,参保人员患精神病住院期间,针对精神病治疗发生的自费费用不应超过当次住院医疗总费用的10%｡

五､有关说明

(一)河池市参保人员在本统筹区内精神病定点医疗机构住院发生的医疗费用原则上在定点医疗机构进行即时结算,各医保经办机构不再受理此类中心端零星报销登记业务｡

(二)河池市精神病专科定点医疗机构按本通知执行｡综合医院内设精神科室的最大结算床位数由医疗机构按行业主管部门核定的床位数量进行申报,经审核确认后按审定的床位数量执行按床日付费结算｡

(三)自治区内异地就医参保人员在河池住院治疗,符合本方案规定结算范围的,经参保地经办机构同意,有关医疗费用按本方案结算办法执行

(四)按照“计入不计出”惯例,入院日计入住院日范围,出院日不计入住院日范围｡

六､工作要求

(一)有关定点医疗机构应与属地医保经办机构签订《补充服务协议》,约定按床日付费有关事项｡

(二)有关定点医疗机构要认真制定本院按床日结算实施方案并组织实施,完善各类精神疾病临床路径､标准化诊疗方案和住院流程,确保治疗过程中的合理诊断､检查､用药和收费｡

(三)各定点医疗机构要传输准确､完整的出入院诊断及医疗费用明细至医保信息系统,对有多个疾病诊断的应上传全部诊断,保证医保数据质量｡医院要及时做好信息系统改造工作,实现按床日付费｡

(四)定点医疗机构通过轻症住院､虚假住院､虚构医疗服务､伪造医疗文书或票据､冒名住院､恶意挂床住院等方式发生的住院费用基本医疗保险基金不予支付｡

(五)有关定点医疗机构应将参保人员的全部住院医疗费用纳入按床日结算,不得采用让参保患者外购药品､将超出结算标准费用开具自费发票或住院费用转门诊结算等方式转嫁医疗费用,不得以减少诊疗项目､缩短治疗期等方式控制成本导致医疗服务质量降低,违反规定的,按协议及医保相关政策处理｡禁止医疗机构推诿､拒收需长期住院的参保人员｡

(六)有关定点医疗机构要做好按床日付费的宣传解释工作,及时协调解决存在的问题,对实施过程中遇到的困难请及时向辖区经办机构反馈｡

本方案于2023年1月1日起实施,今后国家､自治区有新规定的,从其规定｡

附件:按床日结算定点医疗机构名单

附件按床日结算定点医疗机构名单