湖州市医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案件(十例)

湖州医疗保障2024-04-23 20:53浙江

湖州市医疗保障局选取了10起违法违规使用医保基金的典型案例予以曝光,涉及无执业医师配售处方药､通过串换医保药品的方式套取医保基金､将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算､盗刷参保人医保卡套取医保基金等违法违规行为｡

1､湖州乾塬内科诊所骗取医保基金案｡2022年4月,湖州市医保反欺诈中心接到匿名举报,反映湖州乾塬内科诊所售卖的药品与医保结算单上的药品名不符｡经调查核实,该诊所处方涉嫌造假､无执业医师配售处方药;通过串换医保药品的方式套取医保基金;盗刷参保人医保卡套取医保基金等违法违规行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定作如下处理:一､解除湖州乾塬内科诊所医保服务协议,追回违法违规使用的医保基金441013.82元;二､湖州乾塬内科诊所涉嫌非医师行医,移交卫健执法部门开展调查;三､湖州乾塬内科诊所涉嫌骗取医保基金案,移交公安部门予以立案侦查｡

2023年10月26日,湖州南太湖新区人民法院判决湖州乾塬内科诊所负责人沈某某构成盗窃罪､诈骗罪,合并执行有期徒刑一年二个月,缓刑二年,并处罚金一万元｡

2､湖州双林新平民大药房骗取医保基金案｡2022年7月,湖州市医保反欺诈中心通过数据筛查分析发现,该药店医保结算数据存疑｡经调查核实,该药店存在保健品串换成医保药品售卖､协助他人冒名购药､串通他人虚开费用单据､留滞医保卡进行医保结算等违法违规问题｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定作如下处理:一､解除湖州双林新平民大药房医保服务协议,追回违法违规使用的医保基金309531.93元;二､湖州双林新平民大药房涉嫌骗取医保基金案,移交公安部门予以立案侦查｡

2023年7月20日,湖州市南浔区人民法院判处湖州双林新平民大药房负责人吴某某诈骗罪,有期徒刑一年四个月,缓刑两年,并处罚金二万元;购药人吴某某诈骗罪,有期徒刑一年,缓刑一年六个月,并处罚金二万元｡

3､湖州市菱湖千金江南医药商店骗取医保基金案｡2023年8月,湖州市医保反欺诈中心通过数据筛查分析发现,该药店医保结算数据存疑｡经调查核实,该药店存在将不属于医疗保障基金支付范围的药品串换为医保药品纳入医保结算的违法违规行为;空刷､多刷药品冲抵现金支付等严重欺诈骗保行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定作如下处理:一､解除湖州市菱湖千金江南医药商店医保服务协议,追回违法违规使用的医保基金148868.62元;二､湖州市菱湖千金江南医药商店涉嫌骗取医保基金案,移交公安部门予以立案侦查｡

2024年1月9日,湖州市南浔区人民法院判处湖州市菱湖千金江南医药商店负责人陆某某诈骗罪,有期徒刑一年二个月,缓刑一年十个月,并处罚金二万五千元｡

4､湖州吴兴天益药房骗取医保基金案案｡2023年8月,湖州市医保反欺诈中心通过数据筛查分析发现,该药店医保结算数据存疑｡经调查核实,该药店存在将不属于医疗保障基金支付范围的药品串换为医保药品纳入医保结算的违法违规行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定作如下处理:一､解除湖州吴兴天益药房医保服务协议,追回违法违规使用的医保基金107952.23元;二､湖州吴兴天益药房涉嫌骗取医保基金案,移交公安部门予以立案侦查｡

5､湖州仁皇山街道泓泰药房骗取医保基金案｡2023年9月,湖州市医保反欺诈中心通过数据筛查分析发现,该药店医保结算数据存疑｡经调查核实,该药店存在将不属于医疗保障基金支付范围的药品串换为医保药品纳入医保结算的违法违规行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定作如下处理:一､解除湖州仁皇山街道泓泰药房医保服务协议,追回违法违规使用的医保基金71574.41元;二､湖州仁皇山街道泓泰药房涉嫌骗取医保基金案,移交公安部门予以立案侦查｡

6､湖州参保人员王某某超量配药违法违规使用医保基金案｡根据国家医保局反欺诈监测模块下发的线索显示,湖州市参保人员王某某在2023年2月至2023年8月期间,超量配取司美格鲁肽注射液｡经湖州市医保反欺诈中心调查核实,王某某为2型糖尿病患者6年有余,有胰腺炎病史,一直通过胰岛素针､司美格鲁肽注射液等药物控制血糖｡该参保人员在2023年2月至11月期间未按照说明书及用药规范所述药量配取司美格鲁肽注射液,存在同一天内前往多家医疗机构超量配取该药品的异常行为｡湖州市医疗保障局与公安部门充分沟通,综合分析研判后核实王某某违规超量配药并涉嫌倒卖药品,公安机关立案侦查后已移送湖州市吴兴区人民检察院起诉｡

7､湖州市菱湖华泰大药房违法违规使用医保基金案｡2023年11月,第三方监管团队通过日常检查并由南浔区医疗保障局调查核实,湖州市菱湖华泰大药房存在串换保健品､伪造外配处方配售处方药等违法违规行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》､《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》等规定作如下处理:一､暂停湖州市菱湖华泰大药房医保服务协议12个月,追回违法违规使用的医保基金4387.53元;二､湖州市菱湖华泰大药房相关医保营业员计扣12分,中止医保营业员服务协议;三､对菱湖华泰大药房按基金损失的2倍实施行政处罚｡

8､湖州市德清县武康陈俊红口腔诊所违法违规使用医保基金案｡2023年2月,德清县医疗保障局接到参保人举报投诉,称在德清县武康陈俊红口腔诊所就诊收费与实际不符｡经调查核实,该口腔诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的医疗服务项目串换为医保项目纳入医保结算的违法违规行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点医疗机构医疗保障服务协议》､《浙江省医保医师协议管理实施细则》､《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》等规定作如下处理:一､暂停德清县武康陈俊红口腔诊所医保服务协议十个月,追回违法违规使用的医保基金20102元;二､德清县武康陈俊红口腔诊所相关医保医师计扣8分;三､对德清县武康陈俊红口腔诊所按基金损失的1.2倍实施行政处罚;四､给予举报人相应举报奖励｡

9､湖州市长兴县参保人员李某某超量配药骗取医保基金案｡长兴县某医疗机构工作人员举报投诉,反映参保人员李某某存在超量配药的违规行为｡长兴县医疗保障局经调查核实,李某某于2017年进行肝脏移植后一直服用抗排异药物,在2022年1月至2023年4月期间,李某某未按照说明书及用药规范所述药量配取他克莫司胶囊､熊去氧胆酸片､双环醇片等药品,存在同一天内前往多家医疗机构超量配取药品的异常行为｡长兴县医疗保障局与公安部门充分沟通,综合分析研判后核实李某某违规超量配药并涉嫌倒卖药品,移送公安机关立案侦查｡

2024年4月1日,长兴县人民法院判处李某某诈骗罪,有期徒刑三年,缓刑四年六个月,并处罚金二万元｡

10､安吉三九药房违法违规使用医保基金案｡2023年1月,安吉县医疗保障局通过调查核实,安吉三九药房负责人将不属于医疗保障基金支付范围的药品串换为医保药品纳入医保结算的违法违规行为｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》､《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定作如下处理:一､暂停安吉三九药房医保服务协议六个月,追回违法违规使用的医保基金200.84元;二､对安吉三九药房按基金损失的2倍实施行政处罚｡

上述违法违规行为造成了医保基金损失,扰乱了医疗保障管理秩序,损害了广大参保群众的切身利益,社会影响恶劣,相关人员受到了法律严惩｡通过案例警示,督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度｡医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法违规行为,增强医保基金监管力度,提高医保基金使用效率,维护医保基金安全,守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”｡

来源:市医保反欺诈中心