宜宾市人民政府办公室关于印发宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案的通知

宜府办函〔2021〕5号

三江新区管委会,各区县人民政府,市直各部门(单位):

经市政府同意,现将《宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案》印发你们,请结合实际认真贯彻执行｡

宜宾市人民政府办公室

2021年1月12日

宜宾市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革实施方案

按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)､《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)要求,为做好我市医疗保险支付方式改革工作,结合宜宾实际,特制定此方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真学习贯彻党的十九大及党的十九届五中全会､省委十一届八次全会和市委五届十次全会精神,坚决落实党中央国务院关于持续推进医疗保险支付方式改革的决策部署,以保障参保人员合法权益为出发点,以提高医疗保险基金使用效率为核心,不断提高医疗保险工作精细化管理水平,规范医疗服务行为,引导医药资源合理配置,提升人民群众的获得感､幸福感､安全感｡

(二)基本原则

1.坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则｡以基金收支预算管理为基础,在医疗保险付费总额控制下,开展DRG结合点数法医疗保险付费,不断提高医疗保险基金使用效率,建立合理适度的激励约束机制,推进我市以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革｡

2.坚持“统一编码､统一分组､统一点数”的原则｡统一使用国家医疗保障局疾病诊断､手术操作､医疗服务､药品和耗材等基础编码,完善我市医疗保险信息系统,做好数据规范的基础工作｡结合国家DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A—DRG)标准,根据历史数据对全市疾病诊断进行科学合理分组｡

3.坚持“统筹协调､稳步推进､分步实施”的原则｡坚持医疗､医保､医药“三医”联动,稳步推进我市DRG付费工作,在确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇的基础上,先对全市二级甲等及以上定点公立医疗机构进行DRG付费方式改革,再逐步分批覆盖其他定点医疗机构｡

4.坚持“公开､公平､公正”的原则｡坚持全市DRG分组公开､分组逻辑标准公开,健全医疗保险与医疗机构之间的协商谈判机制,公正分析各医疗机构实际情况,公平结算各家医疗机构费用,同时结合大数据,建立动态维护机制｡

二､工作目标

通过推行总额控制下按DRG结合点数法付费方式改革工作,激发医疗机构控制运行成本､合理收治患者的内生动力,有效控制医疗费用不合理增长,提升医疗保险工作科学化､精细化､信息化､规范化管理水平,实现“医—保—患”三方共赢,逐步建立并不断完善符合我市实际的DRG付费方式体系,确保医疗保险事业可持续健康发展｡

2021年1月,全市启动按DRG付费方式改革试点工作;2021年底前完成全市二级甲等及以上定点公立医疗机构试运行;2022年实现全市二级甲等及以上定点公立医疗机构DRG付费,并逐步向符合条件的定点医疗机构推广｡

三､推进计划

(一)前期筹备阶段(2021年1—6月)

1.确定第三方专业服务机构｡通过购买第三方服务机构提供专业技术支持,负责项目总体设计,系统建设运维等工作｡

2.确定试点医院｡综合考虑住院病案质量､临床路径管理､医疗成本和医疗质量控制､信息系统建设､医院管理制度等因素,确定我市二级甲等及以上定点公立医疗机构作为首批试点医疗机构进行DRG付费方式改革工作｡

3.开展培训宣传｡对市､区县医疗保障部门､卫生健康部门等相关单位以及试点医疗机构开展全方位多层次的专项培训,提升对DRG付费工作的认识,促进医疗机构优化内部管理模式,规范病案数据管理,提高病案首页质量,激发医疗机构内生动力,共同推进DRG付费工作｡

4.数据规范和信息系统建设｡按照国家医疗保障局制定的疾病诊断､手术操作､医疗服务､药品和耗材等基础编码以及病例信息采集标准,完善医疗保险信息系统及医疗机构内部信息支持系统,做好数据规范的基础工作｡为确保医疗机构更全面更详细的将病案信息､诊疗信息等数据与医疗保险部门实现实时上传,及时改造医疗机构和医疗保险部门信息系统接口｡

5.采集､分析､整理数据｡通过新建立的病案采集接口,采集医疗机构的历史病案首页数据(历史数据采集时间段为2018年至2020年)和医疗保险同期的结算数据,分析医疗保险的历史结算数据和医疗机构的电子病案首页数据,确保结算数据的完整､规范｡

(二)模拟运行阶段(2021年7—12月)

1.DRG分组及确定｡按照国家统一制定的DRG分组技术规范要求,在严格执行国家DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A—DRG)基础上,参考国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS—DRG)细分组方案(1.0版),形成我市的DRG分组｡在分组过程中,建立与医疗机构的长效沟通机制,收集医疗机构的反馈意见,对分组情况进行校正,直至医疗机构基本认可｡

2.确定纳入DRG付费的医疗保险基金预算总额和DRG分组点数｡结合我市实际,在充分考虑医疗保险基金支付能力的前提下,制定全市医疗保险基金支出预算总额｡同时结合首批纳入DRG付费医疗机构范围､DRG分组覆盖率等情况,确定2021年度我市DRG付费的医疗保险预算总额｡通过历史数据计算各DRG分组点数,并与相关部门以及试点医疗机构进行沟通讨论,确定最终DRG分组点数｡

3.制定相关配套政策｡制定与DRG付费相适应的付费实施细则､监管考核办法等配套政策｡完善经办管理流程､定点管理协议和医疗保险支付的激励约束机制,不断健全本市DRG付费体系｡

4.完成技术方案的省级评估工作｡在模拟运行前,组织省级专家对我市DRG细分组方案､分组点数､结算办法､配套政策等的科学性､符合性､标准性､适用性进行评估,并报省医疗保障局备案｡省级专家应当是《关于成立四川省按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作专家组的通知》(川医保办发〔2020〕15号)中公布的专家｡

5.模拟运行｡模拟运行期间,市､区县医疗保障部门按原支付方式与定点医疗机构进行结算,运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟比对,判断系统运行情况､病种入组率､编码准确率,测算结算数据差异,优化DRG分组方案,完善DRG结算平台｡

(三)总结推广阶段(2022年1—12月)

1.稳妥推进DRG付费方式改革工作｡模拟运行平稳后,对首批试点医疗机构正式实施DRG付费｡同时建立完善医疗保险经办机构与医疗机构的交流沟通机制,及时研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题,并对医疗机构进行配套改革提供数据支持｡

2.建立健全监管考核评价体系｡以DRG分组技术为支撑,对医疗机构开展包括制度建设､病案质量､医疗服务能力､医疗质量､费用控制､患者满意度等方面的考核评价工作,利用评价结果有针对性地加强对医疗机构的管理,保证医疗保险基金安全｡

3.对实施DRG付费试点工作进行总结评估｡不断完善DRG付费实施细则､特病单议议事规程等制度,加强对医院诊疗行为､付费标准合理性､医疗保险住院常规运行指标等DRG付费运行效果的常规检测,完善医疗服务价格､收费等管理政策｡

4.在综合评估首批试点医疗机构实施DRG付费效果的基础上,将DRG医疗保险付费改革工作逐步推广覆盖至符合条件的其他定点医疗机构｡

四､工作保障

(一)加强领导,提高认识｡实施DRG病组点数法付费是推进基本医疗保险支付方式改革的重要举措,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现“医—保—患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段｡各级各部门要按照有利于提高医疗保险基金使用效率,有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性,有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的原则,切实加强组织领导,确保将此项工作抓紧､抓实､抓好｡

(二)加强联动,明确分工｡DRG付费方式改革工作由市医保局牵头,市财政局､市卫生健康委配合｡各部门要加强协调联动,明确责任分工,形成工作合力,确保工作扎实推进｡市医保局负责制定并组织实施按DRG付费方式改革方案,拟定相关配套政策和管理措施,协调解决具体工作推进中的问题,加强对DRG付费方式的运行监督,做好购买第三方服务机构工作｡市财政局负责强化基金预算管理,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,科学编制并严格执行医疗保险基金收支预算;完善与预算管理相适应的总额控制办法;积极配合做好医疗保险支付方式及相关领域改革,做好改革政策衔接｡市卫生健康委负责完善病案信息质控管理体系,夯实疾病分组的信息数据基础,组织病案编码知识培训,协同做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作,规范医疗机构和医务人员医疗服务行为｡

(三)加强培训,正确引导｡DRG病组点数法付费涉及定点医疗机构和参保人员利益调整,社会关注度高,加强宣传引导,争取定点医疗机构及社会各界特别是新闻媒体的支持;通过培训,使医疗保险经办机构､定点医疗机构准确理解政策,特别是正确引导定点医疗机构增强成本控制意识,规范诊疗服务行为,确保DRG付费工作顺利推进｡