黑河市人民政府办公室关于印发《黑河市基本医疗保险管理办法》的通知

黑市政办规〔2021〕4号

各县(市､区)人民政府､五大连池管委会,中､省､市直有关单位:

现将《黑河市基本医疗保险管理办法》印发给你们,请认真遵照执行｡

黑河市人民政府办公室

2021年6月28日

黑河市基本医疗保险管理办法

第一章总则

第一条为提高全市城镇职工基本医疗保险(含生育保险)､城乡居民基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)基金统筹层次和抗风险能力,根据省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黑发〔2020〕13号)､省政府办公厅《关于全面做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》(黑政办发〔2020〕37号)和市政府办公室《关于印发<黑河市基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》(黑市政办发〔2021〕14号)等文件精神,结合我市实际制定本办法｡

第二条坚持全覆盖､保基本､多层次､可持续方针,做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应,参保权利与义务相对等,实现参保人员公平享有基本医疗保险待遇｡建立全市统筹､权责清晰､依法规范､运转高效的基金管理模式,防范基金风险,按照以收定支､收支平衡､略有结余的原则进行管理和运行,确保基金安全可持续｡完善筹资机制,稳定参保率,确保基本医疗保险基金征缴､支付､监控功能和水平得到有效提升｡理顺基本医疗保险经办管理体制,强化基金监督,提升全市经办服务能力和水平｡

第二章参保缴费

第三条黑河市所有用人单位的在职和退休人员,可以参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”);达到法定就业年龄且男不满60周岁､女不满55周岁的无雇工的个体工商户及其从业人员､自由职业者､未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”),可以参加灵活就业人员职工基本医疗保险;本市行政区域内除职工医保应参保人员以外的城乡居民,包括城镇非从业居民和农村居民､各类全日制学校在校学生､学龄前儿童及婴幼儿可以参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)｡参保人员不得同时参加职工医保和居民医保,不得重复享受基本医疗保险待遇｡

在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地选择参加居民医保｡参保所在地财政应按照本地参保人员标准给予补助｡

第四条职工医保保费由单位和个人共同缴纳｡以上年度参保单位全部职工工资总额和退休人员工资总额为单位缴费基数,缴费比例为6.5%｡以职工上年度工资总额为个人缴费基数,缴费比例为2%,职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的,以上年度全市职工月平均工资60%为缴费基数,高于上年度全市职工月平均工资300%的,以上年度全市职工月平均工资300%为缴费基数｡灵活就业人员保费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数,按8%的比例缴纳,费用由个人承担｡居民医保按照个人缴费､政府补助相结合的筹资方式筹集,个人缴费标准､政府补助标准执行国家和省统一规定,特困供养人员､城乡低保对象等特殊人员参加城乡居民医保个人缴费部分实行定额资助,所需资金由相关部门按国务院､省､市有关规定解决｡基本医疗保险统筹基金(以下简称“统筹基金”)鼓励集体､单位或其他社会经济组织给予扶持或资助｡

第五条参加职工医保的在职职工办理参保缴费后,享受基本医疗保险待遇｡当月欠缴保费次月停止享受职工医保､公务员补助和大额医疗补助待遇;灵活就业人员办理参保手续后,连续缴费满6个月(即等待期)后,按规定享受职工医保待遇｡已参加职工医保人员,如与原单位解除劳动关系,在解除劳动关系90天内接续灵活就业医保关系的,不受等待期限制,可直接享受职工医保待遇;超过90天接续灵活就业医保关系的,受等待期限制｡

第六条居民医保按照自然年度计算参保缴费周期,实行年预缴费制度｡原则上每年9月1日至12月20日为下年度个人参保缴费的集中缴费期,次年1月1日至12月31日为待遇享受期｡新生儿应在出生90天内参加居民医保,按照居民医保当年个人缴费标准缴纳保费,并自出生之日起享受当年医疗保障待遇｡

第七条缴纳居民医保保费的参保人员因工作关系变动､居住地变更､死亡等原因,在未达到享受待遇期或等待期内申请办理终止参保业务,所缴保费予以退回｡在待遇享受期内申请办理终止参保业务,缴纳保费不予退回｡

第八条参加职工医保的参保人员到达规定退休年龄,不再缴纳职工医保个人缴费部分,只缴纳大额医疗补助费,按规定享受职工医保待遇｡

(一)灵活就业人员到达规定退休年龄,职工医保累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年､女满25年,且职工医保实际缴费年限满15年的,可不再缴纳职工医保保费,只缴纳大额医疗补助费｡

(二)灵活就业人员达到累计缴费年限和实际缴费年限规定,但未达到法定退休年龄的,需继续缴费至法定退休年龄后,不再缴纳职工医保保费,只缴纳大额医疗补助费｡

(三)职工医保累计缴费年限不足规定要求的,按退休当年缴费标准一次性补足所差年限的职工医保保费后,享受职工医保待遇｡

(四)视同缴费年限:职工参加工作时间(以人社部门认定为准)至1999年12月｡

(五)居民医保缴费年限不视为职工医保实际缴费年限｡

第九条基本医疗保险关系转移接续按基本医疗保险关系转移接续业务经办规程执行｡关于累计实际缴费年限认定按下列人群进行分类认定:

(一)省委､省政府部署实施改革的机关事业单位､国有企业等,需在省内跨统筹地区转移职工医保关系的涉改职工｡退休时,职工在省内不同统筹地区的医保实际缴费年限作为本地实际缴费年限累计计算｡改革时,已退休人员随接收单位纳入属地医保退休人员管理,享受退休待遇｡遇有特殊情况的,可采取“一事一议”的办法研究相关政策｡

(二)军人退出现役后､由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后,按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的,不受待遇享受等待期限制｡已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶,在军人退出现役后,按所在统筹地区规定办理参保和关系转移接续｡

(三)经组织部门､人社部门批准跨统筹地区调动的人员和经本级人才工作领导小组认定引进的急需紧缺人才,退休时,职工在国内不同统筹地区的医保实际缴费年限作为本地实际缴费年限累计计算｡

(四)应当缴纳职工医保保费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,用人单位和职工在足额补缴医疗保险费后可享受职工医保待遇,补交费用期间发生的医疗费用按规定支付;居民医保在集中缴费期参保缴费的参保人员,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,居民医保待遇享受期内,办理职工医保终止业务后可继续享受居民医保待遇｡

第三章医保待遇

第十条统筹基金支付范围按《黑龙江省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险､工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)执行｡参保人员发生的属于三项目录范围内的医疗费用,先按甲､乙､丙类规定划分统筹基金支付范围,对属于政策范围内的医疗费用再按照统筹基金支付比例进行支付｡

(一)使用甲类药品或甲类诊疗项目发生的医疗费用,全额纳入统筹基金支付范围;

(二)使用乙类药品发生的医疗费用,个人先行自付10%,剩余90%纳入统筹基金支付范围｡使用特殊用药发生的医疗费用个人先行自付30%,剩余70%纳入统筹基金支付范围;

(三)使用乙类诊疗项目发生的医疗费用,个人先行自付20%,剩余80%纳入统筹基金支付范围;

(四)使用丙类药品或丙类诊疗项目发生的医疗费用,统筹基金不予支付;

(五)使用乙类中医适宜技术项目发生的医疗费用,个人先行自付15%,剩余85%纳入统筹基金支付范围;

(六)使用集中采购药品发生的医疗费用,中选药品以中选价格为支付标准支付比例不变;未中选的原研药､参比制剂､通过一致性评价的仿制药价格高于同通用名中选药品价格的,在企业自主降价的基础上,个人负担比例先行增加10%;

(七)特殊医用耗材､特殊药品施行限价管理,具体标准按照相关政策执行｡药品价格等于或低于同通用名中选药品价格的,以实际价格为支付标准,支付比例不变;同一通用名下未通过一致性评价的仿制药,支付标准不得高于中选药品价格｡

第十一条个人账户待遇标准和使用范围｡职工医保的参保人员建立个人账户(含个人缴费部分),45周岁(含45周岁)以下为缴费工资基数的3.1%;45周岁以上至退休前为缴费工资基数的3.5%;退休人员为本人退休金的3.8%｡个人账户划入比例待国家､省出台新政策后,按相关政策规定执行｡

个人账户可以用于支付参保职工在定点医疗机构､定点零售药店发生的门诊特殊用药､门诊慢性病､门诊特殊治疗和住院发生的乙类个人先行自付费用､职工医保起付标准､属于政策范围内个人自付费用和属于政策范围内超支付限额个人自付部分费用｡可以用于支付职工本人及其配偶､父母､子女在医保定点医疗机构普通门诊就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店普通门诊购买药品､医用耗材发生的由个人负担的费用｡超基本医疗保险限价部分费用,个人账户不予支付｡个人账户不得用于公共卫生费用､体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出｡

第十二条居民医保门诊统筹待遇标准｡城乡居民在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费享受门诊统筹待遇,门诊统筹待遇不设起付标准,属于政策范围内的门诊费用,统筹基金支付比例(以下简称“支付比例”)为90%,统筹基金年度最高支付限额(以下简称“支付限额”)为100元,当年费用不结转下年使用｡

第十三条居民医保“两病”用药保障机制｡参保人员经“两病”定点医疗机构确诊为高血压､糖尿病,且未纳入慢性病范围的,可享受门诊待遇｡起付标准50元,二级医疗机构支付比例55%,二级以下医疗机构支付比例60%;支付限额为,高血压300元､糖尿病500元,当年费用不结转下年使用｡同时患有高血压､糖尿病的参保人员任选“两病”其一享受待遇,每年在未发生“两病”费用前可进行病种更改｡医保经办机构要做好门诊慢性病与“两病”的政策衔接,对已经享受门诊慢性病(高血压Ⅲ级以上和糖尿病合并症)待遇的参保人员,继续执行现有的门诊慢性病保障政策,不得重复享受“两病”待遇｡

第十四条门诊慢性病待遇标准｡基本医疗保险门诊慢性病医疗费不设起付标准,属于政策范围内的门诊费用,职工医保支付比例为80%,居民医保支付比例为60%,支付限额依病种不同,实行分类管理(详见基本医疗保险门诊慢性病病种和最高支付限额汇总表)｡参保人员同时患有多种门诊慢性病时,按病种支付限额累加计算,最高不得超过1万元｡当年费用不结转下年使用｡

(一)认定方式｡医保中心将门诊慢性病待遇认定备案相关工作下沉到定点医疗机构;定点医疗机构负责门诊慢性病申报受理､组织体检､公示､认定备案､待遇保障等相关工作｡取消门诊慢性病待遇认定复检,对已备案人员申报新病种(或合并症)的情况,可进行补充认定｡

(二)支付范围｡参保人员经认定享受门诊慢性病待遇后,在定点医疗机构和定点零售药店使用的符合门诊慢性病政策的药品､检查和治疗费用,按门诊慢性病政策予以支付,当年费用不结转下年使用｡门诊慢性病患者使用病种以外的药品､检查和治疗费用不享受门诊慢性病待遇｡单次购药量超过3个月用量以上部分的医疗费用不予支付｡

(三)异地就医｡参保人员经认定享受门诊慢性病待遇后,在异地定点医疗机构购药､检查和治疗费用,个人先垫付医疗费用,本人或代理人前往参保地医保经办机构按照有关规定进行待遇申报｡

基本医疗保险门诊慢性病病种和最高支付限额汇总表

第十五条门诊特殊治疗待遇标准｡基本医疗保险门诊特殊治疗共有恶性肿瘤､器官移植术后抗排异治疗､尿毒症透析3个病种,不设起付标准,支付限额合并住院支付限额,累加计算｡当年费用不结转下年使用｡

(一)恶性肿瘤｡属于政策范围内的门诊费用职工医保支付比例为70%､居民医保支付比例为60%｡

(二)器官移植抗排异治疗｡属于政策范围内的门诊费用职工医保支付比例为80%､居民医保支付比例为60%｡

(三)尿毒症透析｡属于政策范围内的门诊费用基本医疗保险支付比例为90%｡

(四)认定方式｡患门诊特殊治疗病种的参保人员可随时申报､随时认定｡自确诊或手术之日起享受门诊特殊治疗待遇｡

(五)支付范围｡参保人员经认定享受门诊特殊治疗待遇后,在定点医疗机构和定点零售药店使用的符合特殊治疗政策的药品､检查和治疗费用,按门诊特殊治疗政策予以支付,当年费用不结转下年使用;使用病种以外的药品､检查和治疗费用不享受门诊特殊治疗待遇｡享受待遇人员凭处方在指定的定点医疗机构和定点零售药店购药､检查和治疗｡

(六)异地就医｡参保人员经认定享受门诊特殊治疗待遇后,在异地定点医疗机构和零售药店购药､检查和治疗费用,个人先垫付医疗费用,本人或代理人前往参保地医保经办机构按照有关规定进行待遇申报｡

第十六条特殊用药保障机制｡参保患者发生的特殊药品费用,由医疗保险基金和参保患者共同承担门诊和特殊药品零售药店发生的特殊药品费用,个人先行自付30%后,其余部分职工医保支付比例为80%､居民医保支付比例为75%,不单设支付限额,一个年度内门诊､住院最高支付限额合并累加计算;住院发生的特殊药品费用,个人先行自付30%后,其余部分按照基本医疗保险住院有关规定支付｡

(一)服务管理｡医保经办机构对特殊用药实行定患者､定医疗机构､定责任医生､定处方､定药店“五定”管理,不得以医保总额控制､医药机构用药目录数量限制和药占比等为由影响特殊药的配备､使用｡

下列情况基本医疗保险基金不予支付:

1.超出特殊药品支付标准的费用;

2.不符合特殊药品使用条件的;

3.非国家医保结算平台定点医疗机构发生的特殊药品费用;

4.参保患者不符合特殊药品适应症及诊断标准或未按规定确认备案的;

5.参保患者享受特殊药品医保待遇期间因病情变化､复查不符合特殊药品适应症的;

6.应由慈善捐款项目支付的特殊药品费用;

7.其他违反医疗保险政策的情况｡

医保部门要建立特殊药品定点医药机构管理机制,建立医院和药店“双通道”管理办法,将特殊用药管理纳入协议管理｡

(二)价格标准｡国家谈判药品的支付标准按国家要求执行;《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2020年》中的药品,参考该药品在黑龙江省药品集中采购网的中标价格及挂网价格,确定医保支付标准｡

第十七条住院待遇标准｡参保人员属于政策范围内的住院医疗费用,设立起付标准和支付限额,政策范围内医疗费用由基本医疗保险统筹基金按比例支付｡

(一)职工医保住院起付标准:年度内初次住院治疗起付标准为500元｡从第二次住院起,起付标准依次降低100元,最低降至200元｡属于政策范围内的住院费用,起付标准以上支付比例为:在一级医疗机构住院的在职职工85%､退休人员90%,在二级医疗机构住院的在职职工82%､退休人员85%,在三级医疗机构住院的在职职工80%､退休人员82%｡支付限额为20万元,当年费用不结转下年使用｡

(二)居民医保住院起付标准:在一级医疗机构住院起付标准为100元,在二级医疗机构住院起付标准为500元,在三级医疗机构住院起付标准为800元｡参保居民一个自然年度内在二､三级医疗机构多次住院,从第二次住院起,起付标准依次降低100元,最低降至200元｡属于政策范围内的住院费用,起付标准以上支付比例为:在一级医疗机构(含乡镇卫生院)住院90%,在二级医疗机构住院75%,在三级医疗机构住院65%｡年度内住院最高支付限额15万元,当年费用不结转下年使用｡

(三)无等级医疗机构支付政策参照一级医疗机构住院待遇标准执行｡

(四)建国前参加工作的退休老工人(含老兵)在医疗机构住院发生的属于政策范围内的住院费用,起付标准以上支付比例不低于90%｡

第十八条生育待遇标准｡基本医疗保险生育待遇实行定额支付,定额部分不纳入基本医疗保险住院支付限额累计,在参保地发生的生育保险住院费用不计入定点医院总额控制指标｡

(一)职工医保生育医疗费用待遇｡职工医保与生育保险合并实施｡生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴｡灵活就业人员､参保男职工未就业的配偶只享受生育医疗费用待遇｡

女职工计划生育上环､取环300元;妊娠未满4个月流产的500元;妊娠满4个月流产的1000元;顺产2300元,难产2700元,剖宫产3800元;多胞胎生育,每多分娩1个新生儿(以分娩时胎儿数计算)统筹基金支付增加500元｡超出政策规定范围和标准的费用由个人负担｡

(二)居民医保生育医疗费用待遇｡顺产800元;难产1200元;剖宫产2000元;多胞胎生育,每多分娩1个新生儿(以分娩时胎儿数计算)统筹基金支付增加300元｡超出政策规定范围和标准的费用由个人负担｡

(三)因住院分娩､流产引起并发症和其他疾病发生的医疗费用,按生育病种定额规定支付后,剩余属于政策范围内的住院费用,按基本医疗保险住院政策执行｡

第十九条生育津贴待遇｡职工医保参保女职工在黑河市内连续参保缴费满1年以上可以享受生育津贴待遇,生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数｡生育津贴计发标准:女职工生育按98天产假计发生育津贴;难产的,增加15天生育津贴;其中多胞胎生育的,每多分娩1个新生儿(以分娩时胎儿数计算),增加15天生育津贴;女职工妊娠未满4个月流产的,按15天计发生育津贴;妊娠满4个月流产的,按42天计发生育津贴｡

第二十条将意外伤害纳入基本医疗保险住院支付范围,执行基本医疗保险住院待遇标准｡因交通意外损伤所发生的住院医疗费用,属下列情形之一的,由统筹基金按有关规定予以支付:

(一)己方全部责任;

(二)未违反《中华人民共和国道路交通安全法》的意外受伤;

(三)经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;

(四)因肇事方逃匿,经公安交警部门认定3个月之内无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;

(五)由法院出具书面材料,证明经法院判决赔偿强制执行的肇事方确因无经济能力赔偿,导致参保人无法获得医疗费用赔偿的｡

第二十一条下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)境外就医的;

(五)各种美容､健美项目及非功能性整容､矫形手术等｡如治疗雀斑､老年斑､色素沉着､口吃､兔唇､腋臭､脱发白发､美容､洁牙､镶牙､牙齿整形等;

(六)各种减肥､增胖､增高项目,各种保健用品､保健药品,各种医疗鉴定等与疾病无关的医疗费用;

(七)不孕不育､性功能障碍的医疗费用;

(八)各种科研性､临床验证性的医疗费用;

(九)自杀､自残(因精神类疾病导致的除外)､打架斗殴发生的医疗费用;

(十)工伤事故､医疗事故等发生的医疗费用;

(十一)气功疗法､音乐疗法､体疗法､保健性营养疗法､中风预测､疾病预测､健康预测､磁疗等辅助治疗项目,各种预防､保健性的诊疗项目和各种医疗咨询､医疗鉴定费用;

(十二)冒用他人社会保障卡或将本人社会保障卡转借给他人就医的;

(十三)伪造､涂改疾病诊断证明､出院小结等医疗文书及收费单据或提供其他虚假材料的;

(十四)因违反有关法律规定所致伤病的;

(十五)国家､省规定统筹基金不予支付的其他情形｡

第四章异地就医

第二十二条异地安置人员､异地长期居住人员,常住异地工作人员､外出务工农民､创业就业人员､在校大学生办理异地居住备案后,享受异地就医直接结算服务,住院治疗的,按我市住院待遇标准执行｡

第二十三条全面取消异地就医备案所需的就医地审批盖章程序｡

第二十四条异地安置人员实行“两城一家”管理,在居住地和参保地均可享受持卡就医直接结算服务｡

第二十五条异地安置人员因病情需要,需前往非居住地就医,医保中心通过电话备案和承诺备案制度为其办理转诊转院,居住地三级以上定点医疗机构建议转诊转院的,按参保地转诊､转院标准享受异地就医直接结算待遇,医疗终结后如返回安置地,可通过电话重新备案｡

第二十六条参保人员因病情治疗需要转外地就医的,须办理转外就医手续,由具备转诊资格的定点医院进行转诊备案｡备案后在就医地发生的住院医疗费用可持卡直接结算,省内转院个人自付比例增加8%,省外转院个人自付比例增加10%｡个人自付增加部分,不纳入大病保险､医疗救助和公务员医疗补助合规费用范围｡

第二十七条异地转诊“一次备案､半年有效”,对于异地转诊转院复查治疗同一疾病的参保人员,在院端办理转诊备案后,半年内可在首次备案的就医地多次就医,期间也可回参保地正常就医购药｡

第二十八条参保人员因病情需要在就医地突发危急重症或抢救发生的住院医疗费,医保经办机构按已登记转诊备案支付｡

第二十九条参保人员自主选择医疗机构发生的医疗费用,在统筹基金支付时,个人自付比例在原支付比例的基础上提高20%,个人自付20%部分不计入大病保险､医疗救助和公务员医疗补助合规费用范围｡

第三十条以下几种情况按自主选择医疗机构待遇予以支付:

(一)未办理转诊､转院或异地安置登记备案的;

(二)在非国家､省异地就医直接结算平台定点医疗机构就医的;

(三)异地安置人员未向参保地申请办理转诊､转院备案的;

(四)在异地就医治疗发生的非急救抢救住院医疗费用;

(五)办理转诊､转院或异地安置后,个人无正当理由放弃异地就医直接结算的｡

第五章多层次医疗保障

第三十一条建立多层次医疗保障体系,促进各险种互补衔接,提高多元医疗需求保障水平｡

(一)职工医保大额医疗补助保险｡大额医疗补助保险费按每人每月10元标准与职工医保保费同步征收｡所需费用由个人和用人单位各承担50%,灵活就业人员由个人承担｡职工医保住院支付限额以上属于政策范围内的医疗费用支付比例为85%,年最高支付限额20万元,当年费用不结转下年使用｡基本医疗保险门诊特殊治疗､门诊特殊药品治疗医疗费超封顶线个人自付部分,同步纳入大额医疗补助合规费用范围｡

(二)居民医保大病保险｡大病保险按全省统一筹资标准,从居民医保统等基金中划拨,个人不缴费｡筹资标准､支付范围､支付比例､经办服务等保障范围以签订的保险合同和补充协议为准｡

1.承办方式｡市医保局遵循《中华人民共和国政府采购法》相关规定通过政府招标平台,依法确定居民大病保险承办机构｡

2.合同管理｡市医保局与中标的商业保险机构签订全市大病保险服务合同｡合同中应明确双方责任､权利义务､变更和终止条件､违约责任等｡在大病保险合作期限内,承办大病保险的商业保险机构应当建立独立的大病保险保费账户,实行“收支两条线”管理,单独核算｡建立合署办公机制,加强基本医疗保险､大病保险､医疗救助的有效衔接,实现“一站式､一窗口､一单制”结算模式｡

(三)逐步建立统一的公务员医疗补助政策｡根据《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)要求,在全市范围内实行统一的参保范围､缴费比例､资金管理､保障范围和待遇水平｡切实提高机关事业单位人员医疗保障待遇｡

(四)鼓励商业保险机构适应消费者需求,提供包括医疗疾病､康复等多领域的综合性补充医疗保险产品和服务｡

第六章医疗服务管理和费用结算

第三十二条基本医疗保险定点医药机构实行协议管理,建立健全定点医药机构准入､退出标准｡完善医疗费用结算办法､医保医师管理制度,健全基本医疗保险定点医药机构服务质量考核和诚信评价体系,把医疗服务监管从定点机构延伸至医务人员,从经办管理延伸到诚信管理｡

第三十三条实行总额控制下以疾病诊断相关分组(DRG)为主,按病种､床日､人头､日间手术等多元复合式支付方式｡

第三十四条落实一般诊疗费政策,参保人员在基层定点医疗机构发生的门诊一般诊疗费,按实际参保人数付费,付费标准暂定为每人每年10元｡

第三十五条建立集中采购药品医保支付标准与采购价格协同机制｡以集中采购药品中选价格､非中选药品联动价格､黑龙江省药品集中采购网招标价格做为医保支付标准｡

第三十六条市医保经办机构结合统筹基金结余情况,可向定点医疗机构拨付周转金｡

第三十七条参保人员在市域范围内定点医药机构就医,实行持卡直接结算｡参保人员支付个人承担的费用,统筹基金承担费用由定点医药机构垫付,定期向医保经办机构申报结算,医保经办机构按相应的付费方式及时足额拨付｡

第七章基金监督管理

第三十八条基本医疗保险基金实行预算管理,由市医保局根据社会保障基金预算管理有关规定编制预算,制定基金年度收支计划｡

第三十九条建立健全基本医疗保险基金监测分析机制｡基金运行存在风险时,市医保局应当会同有关部门及时制定防范化解基金风险的具体措施｡

第四十条完善基本医疗保险基金监管体制,加强医保基金监管能力建设｡医保部门应配备专业人员,定期监督检查基本医疗保险基金管理使用情况｡

第四十一条建立健全基本医疗保险基金监督检查制度｡推行“双随机､一公开”监管机制,采取日常巡查､专项检查､飞行检查､重点检查､专家审查相结合等形式进行监督检查｡积极引入符合法定条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员参与医保基金监管｡建立和完善政府购买服务制度｡

第四十二条创新基本医疗保险基金监督管理方式｡完善医疗服务监控机制,实行大数据实时动态智能监控｡建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用､费用结构等信息｡落实欺诈骗保举报奖励制度,健全医疗保障基金社会监督激励机制｡

第八章附则

第四十三条各地政府负责基本医疗保险制度的组织实施工作｡医保部门为基本医疗保险工作的行政主管部门,医保中心负责基本医疗保险经办管理服务工作｡财政部门负责基本医疗保险基金预决算管理､政府补助资金筹集､财政专户资金划拨等相关工作｡税务部门负责落实基本医疗保险费征缴主体责任,做好基本医疗保险费征收工作｡卫生健康部门负责医疗执业行为监管工作,有效规范医疗服务行为等相关工作｡教育､税务部门做好在校学生参保动员､基本信息确认､保费收集等相关工作｡人社部门负责社会保险卡发放､退休认定等相关工作｡

第四十四条本管理办法自2021年7月1日起施行｡《黑河市人民政府关于印发<黑河市区内城镇职工基本医疗保险制度实施办法>的通知》(黑市政字〔2000〕5号)､《黑河市人民政府办公室关于印发<黑河市城镇职工(居民)基本医疗保险市级统筹工作实施方案>的通知》(黑市政办发〔2015〕29号)､《黑河市人民政府办公室关于印发<黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法>的通知》(黑市政办规〔2017〕36号)､《黑河市人民政府办公室关于印发<黑河市城乡居民大病保险实施办法>的通知》(黑市政办规〔2018〕4号)同时废止｡以往制定的政策与本管理办法有抵触之处,均以本管理办法为准｡

第四十五条本管理办法未涉及的内容及国家､省另有规定的,从其规定｡

第四十六条基本医疗保险､大额医疗补助､大病保险的筹资标准､起付标准､支付比例､最高支付限额和合规费用范围等医疗保障相关政策,市医保局可根据国务院､省､市有关规定和我市各项基金(资金)实际运行情况适时调整｡

第四十七条本办法由市医保局负责解释｡