遂宁市医疗保障事务中心关于印发《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费业务经办规程(试行)》的通知

遂医保中心〔2022〕1号

各县(市､区)医保经办机构,相关定点医疗机构:

为加强我市基本医疗保险按病组点数法付费结算管理,规范医疗费用审核､结算､拨付流程,确保按病组点数法付费工作有序推进,现将《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费业务经办规程(试行)》印发你们,请认真组织学习,严格遵照执行｡

遂宁市医疗保障事务中心

2022年1月25日

遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费业务经办规程(试行)

一､适用范围

我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)参保人员在市内定点医疗机构发生的普通住院(含外伤住院)医疗费用纳入按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费结算管理｡

二､工作流程

(一)总额预算

我市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费年度支付总额的预算,由市医保中心按照《遂宁市医疗保障事务中心关于印发<遂宁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)>的通知》(遂医保中心〔2021〕4号)精神,参照《遂宁市医疗保障局遂宁市财政局关于进一步加强医保付费总额控制的通知》(遂医保发〔2021〕29号)预算市域内基本医疗保险住院支出总额的方法进行预算｡即,市域内年度住院支出预算总额=医保统筹基金年度支出预算总额-其他支出预算总额(门诊特殊疾病､异地就医､特殊药品､取消药品加成补偿等)｡市域内年度点数法付费预算总额=市域内年度住院支出预算总额-市域内年度住院非点数法付费预算总额｡

(二)医疗机构结算

我市基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院治疗出院结算时,由定点医疗机构将参保人员的住院医疗费用通过国家医疗保障信息平台按医保政策进行结算｡参保人员支付应由个人承担的费用;应由医保基金支付的费用,定期按DRG结合点数法付费方式和结算办法与定点医疗机构进行结算｡

(三)医保结算数据获取

每月5日前,由市医保中心与国家医疗保障信息平台管理部门对接,获取上月度全市各定点医疗机构的医保结算数据,并通报给国新健康保障服务有限公司(以下简称“国新公司”)｡国新公司在每月10日前将DRG付费清算数据导入DRG业务系统,并作为病例分组依据｡

(四)医保病案数据上传

1.我市定点医疗机构在对基本医疗保险参保人员办理出院结算后,于每月25日前完成上月病案数据上传,并在病案填报系统进行病案数据查看和校验｡

2.市､县(市､区)医保经办机构在每月25日前要适时对属地各定点医疗机构完成病案数据填报情况进行督促,国新公司适时对病案数据填报情况进行统计和跟进｡

(五)医保病案数据分组

1.初步分组｡国新公司每月26日开始,运用DRG基金结算系统对上月医保病案数据进行初步分组,并于每月底前在DRG综合服务平台的基金结算公示系统(以下简称“DRG公示系统”)中公示分组结果｡

2.分组反馈｡定点医疗机构应于分组结果公示后5个工作日内在DRG公示系统中完成分组反馈,未完成反馈的视为定点医疗机构默认分组结果｡

3.分组调整及确认｡对各定点医疗机构在DRG公示系统中完成的反馈,市医保中心和国新公司于10个工作日内组织完成核查和调整,生成DRG付费拟拨付数据,并在DRG公示系统中进行公布｡

4.特病单议｡分组确认后,定点医疗机构需在10个工作日内通过DRG公示系统就稳定病组的高倍率病例向市医保中心提出特病单议申请,原则上逾期未申请的按正常倍率病例进行点数计算｡非稳定病组病例及无法入组病例无须申请,由市医保中心直接纳入特病单议处理｡市医保中心定期组织专家对定点医疗机构申请的符合纳入特病单议范围的病例进行特病单议评审,经评审后对确需核准追加的点数,市医保中心向定点医疗机构公示后于次月予以追加｡

(六)医保基金拨付

1.月度基金预付

(1)月度预付基金基本台账生成｡分组结束后,通过DRG基金结算系统根据分组结果自动生成月度预付基金基本台账｡

(2)调整月度预付基金台账｡市医保中心根据特病单议专家评审结果等情况进行月度预付基金数据台账调整,经审批后向各县(市､区)推送定点医疗机构月度预付基金数据｡

(3)综合确定月度预付基金台账｡市､县(市､区)医保经办机构根据推送的定点医疗机构月度预付基金数据和属地月度审核､稽核等结果综合确定本地定点医疗机构月度预付基金数据台账｡

(4)月度预付基金拨付｡市､县(市､区)医保经办机构综合确定月度预付基金台账后,市医保中心根据医保基金拨付流程,向各地医保经办机构出具月度预付基金拨付通知书并进行拨付;各医保经办机构向属地定点医疗机构出具月度预付基金拨付通知书并进行拨付｡

2.年度基金清算

(1)制定年度DRG支付基金清算方案｡市医保中心于次年4月底前,根据上年度DRG支付基金预算总额､月度基金预付台账和年度考核等情况制定出上年度DRG支付基金清算方案,并报行政主管部门审定｡

(2)推送年度DRG支付基金清算方案｡市医保中心会同国新公司将审定后的年度DRG支付基金清算方案在5个工作日内通过DRG基金结算系统向各县(市､区)进行推送｡

(3)年度DRG支付基金清算拨付｡各县(市､区)医保经办机构获得年度DRG支付基金清算方案后,按医保基金拨付流程在7个工作日内及时向属地定点医疗机构出具年度基金清算拨付通知书并进行拨付｡

三､业务流程图

(一)月度拨付业务流程图

(二)年度清算业务流程图

(三)特病单议业务流程图